Kanser nedenleri veya kanser etyolojisi, günümüzde oldukça ilgi çeken konulardan biridir. Tümörlerin oluşumunda etkili çok sayıda faktör vardır. Kanser yapan etkilere 'kanserojen' veya 'karsinojen' denilmektedir. Karsinojen "karsinom doğuran" anlamındadır; kapsamına sarkom girmemektedir. Kanserojen kavramı sarkomları da içine alan tanımlamadır. Karsinojen ve kanserojen nitelemeleri günümüzde eşanlamlı sözcükler gibi kullanılmaktadır. Bazı etkiler doğrudan doğruya kanser yapamadıkları halde, kanserin oluşmasına yardım ederler. Bunlara kokarsinojen (cocarcinogen) denir. Kanserleşmeyi önleyen maddelere antikarsinojen (anticarcinogen) adı verilmiştir.[1][2][3][4] Tümör oluşumunda üç temel neden vardır:
Çevreden gelen (ekzojen) kanserojenler
Organizmanın kendisinde bulunan (endojen) kanserojenler
Ultraviyole ışınları ve iyonlaştırıcı radyasyon kanserojen etkisi olan fiziksel nedenlerin başında gelir.[1][2][3][4][5] Güneş ışınları (ultraviyole), deride DNA zararı oluşturur; DNA zararlarının onarılamadığı durumlarda skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli karsinom ve malign melanoma gibi deri kanserleri gelişir. Melaninin deriyi ultraviyole ışınlarının zararlı etkilerinden koruyucu etkisi vardır. Bu nedenle deri rengi koyulaştıkça ultraviyoleye bağlı karsinomlar de azalır. Tropikal bölgelerde ve uzun yıllar güneş altında çalışan açık renk derili insanlarda (gemici, çiftçi) yüz ve eller gibi güneş gören yerlerde deri kanserleri daha sıktır. İkinci derecede güneş yanıklarının melanom etyolojisinde önemli bir yeri vardır. Xeroderma pigmentosum kalıtımla geçen bir hastalıktır. Bu hastalığı olan kişilerin derileri güneş ışınlarına karşı çok duyarlıdır. Daha çocuklukta güneş gören yerler kurudur (xero) zamanla güneş ışınlarının zararlı etkileri belirir (solar dermatitis) ve zamanla deri kanserleri gelişir.[2][3][4]
İyonlaştırıcı radyasyonun olumsuz etkilerinin ilk örnekleri Alman ve Çek maden işçilerinde akciğer hastalığı olarak ortaya çıkan ve ölümle sonlanan olgulardır. Ölen Alman ve Çek maden işçilerine 1920'li yıllarda yapılan otopsilerde işçi ölümlerine madenlerdeki radyum etkisiyle oluşan akciğer kanserinin neden olduğu anlaşılmıştı (o yıllarda Madam Curie radyum üzerinde çalışmaktaydı; Curie ve kızı radyasyona bağlı lösemiden öldüler). Bir süre sonra röntgenin tıpta kullanılmasına başlanmasıyla birlikte radyologlarda görülen deri kanserleri fark edilir. Röntgen (x-) ışınları ile beta ve gamma ışınlarının küçük dozları bile genler üzerinde zehir etkisi (genotoksik etki) gösterir ve kanser yapabilir. Bu tür bir irradyasyon latent onkogen virüsleri aktive edebilir. Bağışıklık sistemini bozarak öteki kanserojenlerin düşük dozda bile etkili olmasına yol açabilir. DNA zarara uğrar, genlerdemutasyon, kromozomlarda kırılmalar yapabilir. Radyoterapi sonrası gelişen tümörler ile düşük dozda da olsa kronik radyasyon etkisinde kalanlarda ikinci primerler sıkça görülür; örneğin, meme kanseri tedavisinde uygulanan toraks irradyasyonuna bağlı akut ve kronik lösemiler, öteki memenin karsinomu, akciğer ve tiroid kanserleri ile deride skuamöz hücreli karsinom.[1][2][3][4]
“Hasta, 18 ay önce kolunu ya da bacağını bir yere çarptığını, şimdi orasının hızla şişmekte olduğunu söyler. Hekim gerekli incelemeleri yapar ve şişliğin tümör olduğunu anlar”. Anlatılan bu durum bir an mekanik travma ile tümör arasında ilişki bulunduğunu düşündürür. Özellikle çocukluk çağında kemik travmaları çok sıktır ve eğer her travma yerinden tümör çıksaydı “herkeste tümör bulunması” gerekirdi. Kemik kırıkları ve kemik ameliyatları da güçlü birer travma oldukları halde buralardan tümör çıkmamaktadır. Bugün kabul edildiğine göre ya tümör travmadan önce başlamıştır ya da ortamda güçsüz bir kanserojen vardır ve genotoksik etkisini yerel direnci bir an için kıran travmanın yardımıyla göstermiştir. Ayrıca tümörün bulunduğu yer daha duyarlıdır. Öteki yerlere olan travmalar unutulduğu halde tümörlü bölgeye gelen travma anımsanabilmektedir. Bu duruma göre tümör oluşumunda tek travmanın etkisi yoktur. Travma konusu testis tümörleri için de düşünülmüştür. Oysa ektopik testislerde tümörler daha sıktır. Ektopik testisler karın içinde bulunduklarından travma etkisi altında kalmaları zordur.[4]
Günümüzde içinde bulunduğumuz ortamdaki çevre kirliliği, besinler içerisindeki katkı maddeleri, tütün kullanımının yaygınlaşması, petrol ürünleri, ağır metaller ve benzeri faktörler genotoksik etkileriyle kanser oluşumunda başrolü oynarlar. Çevresel nedenlere ve kronik yangılara bağlı tümörlerin büyük bölümünde DNA zararına yol açan “serbest radikaller” önemli bir yer tutar.[1][2][3][4][5]
Kimyasal karsinojenlerin belirlenmesini anlatan klasik iki örnek vardır: Tümörlerin etiyolojisi konusundaki araştırmalar ve bulgular İngiliz bilim insanları Dr. John Hill ve Sir PercivallPott ile başlar. 1771’de Hill burnuna enfiye çekenlerin burun mukozasındaki agressif kanserlere tütünün neden olduğunu bildirdi. 1775’de Pott Londralı baca temizleyicilerinin skrotumunda görülen deri kanserinin baca kurumuna (katran) bağlı olduğunu ileri sürdü. Pott’un bulgusundan 140 yıl sonra (1915’te) iki Japon araştırıcı, Yamagiwa ve Ichikawa, deney tavşanlarının kulaklarının iç yüzüne uzun süre katran sürdüler. 3 ay kadar sonra papillomatöz kitleler oluştu. Bu oluşumlar daha sonra kanserleşti ve bölgesel lenf düğümlerine metastaz yaptı. Böylece ilk kez deneysel olarak kanser yapılabileceği gösterilerek yeni bir çığır açıldı. İkinci adım katrandaki etkili maddeleri ayırmak oldu. Uzun araştırmalardan sonra, 1932’de Kennaway ve Cook, yüksek derecede karsinojen etkisi olan bir hidrokarbonu (benzypyrene) izole ettiler. Daha sonraki yıllarda bu yol üzerinden yürüyen birçok araştırıcı değişik kaynaklardan yüzlerce kimyasal madde çıkardılar.[4]
Kimyasal kanserojenlerin tümör yapma güçleri farklıdır; bazıları çok güçlüdür. Bir bölümünde ise maddenin dozu ve etki süresi önemlidir. Kimyasal karsinojenler ikiye ayrılır:[1][2][3][4][6][7]
Doğrudan etkili maddeler
Direkt etkileri ile insanlarda kanser oluşturan maddelerdir. Bunların çoğunluğu endüstri ürünleridir. Endüstride reagent ya da özel amaçlı kimyasallar olarak kullanırlar. Modern kimya endüstrisinde genellikle reaktif maddelere dayanan çalışmalar yapılır ve bunların bir bölümü karsinojen nitelik taşır.
Metabolik aktivasyondan sonra etkili maddeler
Bunlar endojen ya da ekzojen çeşitli etkilerle değişerek karsinojen olurlar. Kimyasal karsinojenlerden çoğu bu gruptandır. Çevremizde çok rastlanılan maddelerdir. Karsinojen kimyasal maddelerden örnekler:
Polisiklik hidrokarbonlar: Bu gruptaki hidrokarbonlarda phenanthrene çekirdeği vardır. Bir kısmı sentetiktir. Örnekler: cholanthrene, methylcholanthrene, benzypyrene, benzanthrancene. Vücutta normal olarak bulunan cinsiyet hormonları (androjen, östrojen), safra asitleri, kolesterol gibi maddelerde de phenanthrene çekirdeği bulunur.
Azo bileşikleri: Deneysel araştırmalar tereyağı sarısının (paradimethylaminoasobenzene) ve scarlet kırmızısının karaciğer karsinomu yapabildiğini göstermiştir (scarlet kırmızısı daha önceleri yara iyileşmesini kolaylaştırmak için kullanılırdı). Tereyağı sarısı karaciğerde yıkılır. Tereyağı sarısını yıkan enzimin çalışabilmesi için riboflavin (koenzim) gereklidir. Riboflavin eksikliğinde tereyağı sarısı yıkılamaz ve karaciğerde kanser yapar (riboflavin bir koantikarsinojendir).
Alkilleştirici maddeler: Yüksek oranda kromozom anomalileri içeren tümörlerin oluşmasında etkilidirler. Deney hayvanlarında kromozom kırılmaları yaptıkları saptanmıştır.
Aromatik aminler: Anilin boyası işçilerinde mesane kanseri sık görülür. Buradaki aktif madde naphtylamine’dir.
İnorganik maddeler: Arsenik deride, krom tuzları ve asbestos akciğerlerde, nikel burun sinüslerinde ve akciğerlerde kanser yapmaktadır.
Doğal ürünler, besin bulaşmaları ve katkı maddeleri: Mantar toksinleri (aflatoksin), Afrika ve Asya ülkelerinin bazılarında besin olarak kullanılan Sago hurması ve aflatoksinlerin güçlü olduğu bazı tahıllar (bazı değişik koşulların da eklenmesiyle) karaciğer, mide, böbrek vb organlardan kanser çıkmasına neden olmaktadır. Nitritler salam, sucuk, sosis gibi et ürünlerine koruyucu madde olarak eklenirler. Midede nitrözaminlere dönüşen nitritlerin kanserojen etkisi vardır. Tarım ilaçlarıyla bulaşık turfanda sebzeler ve meyveler kanserojen maddeleri sofralarımıza dek taşımaktadır.
Kemoterapi: Kanser tedavisinde kullanılan ilaçların kanserojen etkisi unutulmamalıdır. Kanser kemoterapisi gören hastaların ortalama %10’unda ikinci bir kanserin belirdiği gözlenir; yeni oluşan tümörlere “sekonder kanser” adı verilir.
Kimyasal madde
Kanser
Açıklama
Polisiklik hidrokarbonlar
(benzo[alpha]pyrene, dibenzanthracene)
Deri (Londra baca temizleyicileri)
Mide (Japonya’da tütsülenmiş balık)
Skrotum kanseri ve hayvanlarda deneysel deri kanseri
Gebelikleri süresince diethylstilbestrol kullanan annelerin kız çocuklarında
Asbestos
Akciğer, plevra
İzolasyon, oto lastiği ve balatası
İnsektisidler
Akciğer
Sinek-böcek öldüren kimyasal maddeler
Ağır metaller
Akciğer (Cr, Ni, Cd, As)
Deri (As)
Ağır metal işçileri (Cr, Ni), tarım ilaçları (As), kuyumcular (Cd)
Alkol
Karaciğer
Alkolik sirozdan kökenli
(*) Aflatoksinin etki zinciri: Kurutulmuş besinler ->Nemli ortamda saklama -> Aspergillus flavus üremesi -> Aflatoksin üretimi -> Besin maddesindeki aflatoksin bağırsaktan emilir -> Karaciğere gelen aflatoksin P-450 enzimiyle kanserojen maddeye dönüştürülür -> Kanserojen madde DNA zararı yapar -> DNA onarımı başarısız olursa tümör hücresi oluşur.
Kimyasal karsinojenlerin metabolizması
Detoksifikasyon reaksiyonları: Bazı maddeler kimyasal karsinojenlerin yapısını değiştirerek genotoksik etkilerini ortadan kaldırır; lactan’lar (b-propiolactone) gibi.[2][3]
Aktivasyon reaksiyonları: Bu tür tepkiler genellikle hücrelerdeki organellerde (endoplazmik retikulum) bulunan membrana bağlı enzim sistemi aracılığı ile olmaktadır. Bu sistem özellikle karaciğerde çalışır. Karsinojenler aynı zamanda toksik maddelerdir. Aktivasyon sırasında hem toksik etkisi hem de karsinojen niteliği artar.[2][3]
Mikroorganizmaların tümünde tümör oluşumunu tetikleme gücü yoktur. Bazı parazitlerin tümör yapabildikleri düşünülmektedir. Kanser yapma gücü olan canlı etkenlerin en önemlisi virüslerdir. Kanser oluşumunda virüsleri suçlayan teoriye (virüs teorisi) göre karsinojen virüsleri radyasyon, kimyasal karsinojenler, vb faktörler aktive eder. Bu görüş bazı kanserler için doğru olabilir ancak kanserlerin tümü için geçerli değildir. Karsinojen virüsler RNA ya da DNA tipindedir. Hayvanlardan izole edilen bazı onkogen virüsler insanlarda da tümör yapabilir. İnsan vücudunda yıllarca latent kalabilen virüsler günün birinde aktifleşebilirler.
Virüs enfeksiyonunun gelişmesi: Yeni tekniklerle yapılan deneysel çalışmalar ve yeni yöntemlerin geliştirilmesiyle virüs ve enfekte ettiği dokular arasında 2 tür etkileşim belirlenmiştir:[1][2][3][4][8][9]
Enfekte olan hücreler virüsün çoğalmasına izin verir; virüse özgü DNA replikasyonları oluşur ve enfekte hücrenin parçalanmasıyla açığa çıkan yeni virionlar başka hücreleri enfekte eder.
Enfekte olan hücreler virüsün çoğalmasına izin vermez; virüse özgü DNA replikasyonları gerçekleşemez, ancak virüs enfekte hücrede değişime ve tümör hücresine dönüşmesine yol açar.
Onkogen virüslerin 7 türü vardır; bunların 6'sı DNA, 1'i RNA virüsleri ailesindendir. Tümör oluşturan bu tür virüslerin vertikal yayılmaları fetüste ve yenidoğanda immun mekanizmaların henüz gelişmemiş olmasına bağlıdır (Tahsinoğlu).[4] Bu durumda virüslere karşı koyulamaz, virüs ileri yaşlarda alınırsa vücut buna güçlü bir tepki gösterebilmekte ve tümör meydana getirme gücü azalmaktadır. Ancak bağışıklık sisteminin kırıldığı ya da çok sayıda güçlü virüslerin alındığı durumlarda tümör oluşabilmektedir.
Doğadaki onkogen virüsler her canlı türünde tümör oluşturmaz. Bir virüs kuşlarda lösemi oluştururken insanlarda zararsızdır. Bir başka virüs maymun türleri arasında bile farklı etki gösterir; sincap maymununda (Saimiri sciureus) yalnızca enfeksiyon yapabilen bir herpesvirüs örümcek maymununa (Ateles geoffroyi) enjekte edildiğinde malign lenfomalara yol açar. Bu tür tümörlerden alınan biyopsilerde virüslerden çok onların ayakizlerini (inklüzyonlar, cisimcikler, virüs antijenleri) görebiliriz. İnsanlarda tümör oluşumuna neden olan virüslerin çoğu etkiledikleri dokular için seçici davranırlar.
Kanser oluşumuna neden olan virüslerin etkinlik mekanizmalarını gösteren ilk çalışmalar aynı dönemde ancak farklı laboratuvarlarda yapılmış ve araştırmacılara Nobel ödülünü kazandırmıştır (Temin ve Baltimore - 1975 12 Ağustos 2018 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.). Bu araştırmalarla başlayan verilere göre karsinojen virüsler RNA ya da DNA tipindedir. Temin, “onkogen” (kanser doğuran gen) kavramını bu dönemde kullanmaya başlamıştır. Virüsle enfekte olan hücreler iki tür protein üretir; virüsün kodladığı proteinler ve enfekte hücre genomunun kodladığı proteinler. Bu iki garip protein türü enfekte hücrelerin tümör hücrelerine dönüşmesini sağladığı gibi tümör hücrelerine de ölümsüzlük yetisini kazandırır. Virüslerin kodladığı proteinler hücre yüzeyine ulaştığında antijen olarak algılanarak immun sistemi uyarır. RNA virüslerinin çoğu proto-onkogenlere eklendiğinde viral DNA üretimine yol açan bir dizi nükleik asit içerirler. RNA virüsleri ve proto-onkogenlerden oluşan komplekse viral onkogen (v-onc) adı verilir. Viral onkogenlerin (v-onc) ele geçirdiği normal hücrelerin denetimi viral genoma geçer.[2][3]
DNA virüsleri onkogenik etkilerini tümör baskılayıcı genlerin tetiklediği proteinlerin üretimini engelleyerek gösterirler. DNA virüslerinin normal hücrelerin çekirdeklerine ulaşma sürecine “transfeksiyon” nitelemesi yapılır. Normal DNA virüsleri nükleik asit içeriklerini doğrudan insan dokusu hücrelerine sokarak replikasyonla (kopyalama) çoğalırlar. Onkogen DNA virüslerinde ise replikasyon (kopyalama) yoktur; etkilerini ürettikleri maddelerin 2 önemli etkisiyle gösterirler: (1) Tümör baskılayıcı gen (p53, Rb) proteinlerini inaktive ederler, (2) Onkogenlerin etkisini güçlendirirler.[1][2][3]
RNA virüsleri, önce “RNA-directed DNA polymerase (reverse transcriptase)” enzimi yardımıyla DNA kopyalarını (provirüsleri) oluştururular. Sonra da bu kopyaları insan genomuna sokarlar ve böylece çoğalırlar. RNA virüslerinin bir bölümü yapısal olarak doğrudan onkogen etki gösterir, bazıları da endojen bir onkogene bağlanarak onu aktive eder.[1][2][3] İnsan hücrelerindeki viral genomların varlığı birkaç yöntemle belirlenebilir;[1][2][3]
Virüse özgü nükleik asit dizilerinin belirlenmesi: DNA ve RNA hibridizasyonu yöntemi,
Enfekte hücreler üzerinde virüse özgü antijenlerin belirlenmesi,
Onkogen RNA virüsleri: Onkogen RNA virüsleri (retrovirüsler) ile yapılan çok sayıdaki deneysel araştırmada farklı deney hayvanlarında lösemi, lenfoma, çeşitli sarkomlar üretilmiştir. İnsanlarda tümör oluşumuna neden olabilen retrovirüs sayısı çok fazla değildir. Bu tür virüslerin başlıcaları şunlardır:[1][2][3]
Human Immunodeficiency Virus (HIV): HIV enfeksiyonuna neden olan bir retrovirüstür. Özellikle AIDS ile sonlanan olgularda bağışıklık sisteminin çökmesi sonucu oluşan çok sayıda tümör saptanır. Başlıcaları; Kaposi sarkomu; Lenfomalar (Primer serebral lenfoma, Non-Hodgkin lenfoma, T-cell lenfoma, Hodgkin lenfoması); Epitel tümörleri: Uterus serviks karsinomu, Konjunktiva karsinomu, Anorektal karsinom.
Erişkin T-lenfosit lösemisi virüsü [human T lymphocyte virus type I (HTLV-I)]: lenfositik lösemili erişkin hastalardan alınan tümör hücrelerinden kültürü yapılabilen bir retrovirüstür. Bir başka türü olan “human T lymphocyte virus type II HTLV-II)” hairy cell leukemia etkenidir.
Meme kanseri virüsü [mouse mammary tumor virus (MMTV)]: Farelerde meme kanserine neden olan bir retrovirüstür. İnsan meme kanseri olgularının bir bölümünde tümör hücreleri ile süt sıvısında MMTV partiküllerini anımsatan oluşumlara ve antijene rastlanabilmektedir.
Bazı araştırmacılar insanlarda ve deney hayvanlarında karsinogenez için duyarlı genlerin bulunduğunu düşünmektedirler. Bunlar özellikle herediter neoplastik sendromlarda, ailesel kanserlerde ve etnik varyasyonlarda rol oynar. Duyarlı genlerinin çevreden gelen karsinojen etkilere ne tür mekanizmayla yanıt verdiği kesin olarak bilinmemektedir. Bir bölüm araştırmacı her hücrede latent olarak bulunan C tipi RNA virüslerinin çevresel karsinojenlerle ya da yaşlanmayla aktif duruma geçtiğini savunurlar. Bu görüşe göre kanser predispozisyonundan sorumlu tutulan duyarlı genler gerçekte virüslere bağlıdır.[1][2][3]
Virüs ailesi
Virüs
Konakçılar
Kanser
Oncovirus
Fare meme tümörü virüsü (MMTV)
Hayvan (fare)
Meme kanseri
Lösemi
Lenfoma
Oncovirus
Lösemi-sarkom kompleksi virüsü
Hayvanlar
(memeliler, kemirgenler, balıklar)
?
Oncovirus
HTLV
HTLV
İnsan
İnsan
Lenfoma
Lösemi
Lentivirus
HIV
İnsan
AIDS lenfomaları
Onkogen DNA virüsleri: DNA virüslerinin bir bölümü insanlarda tümör oluşmasına yol açabilmektedir.[1][2][3]
HPV ve Siğil:Human Papilloma Virus olarak bilinen virüs deride siğil (verruca vulgaris) olarak adlandırılan tümörlerin oluşumunda etkindir.Papilloma virüsü [human papilloma virus (HPV)]: skuamöz epitelle döşeli deri ve mukozalarda oluşan tümörlerin (papillom, karsinom) en önemli nedenlerinden biridir. Siğil grubu oluşumlarda (verruca vulgaris, condyloma acuminatum) HPV6 ve HPV11 belirlenir. Uterus serviksi karsinomunda ise HPV’nin 16, 18, 31, 33 tipleri etkindir. Anüs ve penis karsinomlarının çoğunda HPV saptanır. Tümör süpressör genlerini (p53, Rb) inhibe ettikleri saptanmıştır.
Molluscum contagiosum: bir poxvirus olan Molluscum contagiosum deride papilloma benzeyen ancak tümörden çok hiperplazi niteliğindeki oluşumlara yol açar.
Human Herpes Virus ailesi - Epstein-Barr virüsü (EBV): HHV ailesinin tümör oluşumunda en etkin olan üyesi Epstein-Barr virüsüdür. İnfeksiyöz mononükleozis akut bir EBV enfeksiyonudur. Virüs özellikle B lenfositlerini etkiler ve tümöral proliferasyonlarına yol açabilir. Afrika’da sıtma kuşağında görülen Burkitt lenfomasında, uzakdoğuda görece sık rastlanan nazofarinks karsinomlarında ve bazı lenfoma türlerinde EBV genomu bulunabilmektedir.
Human Herpes Virus ailesi - Kaposi sarkomu herpesvirüsü (KSHV): HHV ailesinin Kaposi sarkomu oluşumuna neden olan üyesidir.
Hepatit virüsleri: Hepatit B virüsü (HBV) akut hepatit, Hepatit C virüsü (HCV) kronik hepatit nedeni olan virüslerdir. Her iki virüsün hepatosellüler karsinom riskini arttırdığı bilinmektedir.
Kan paraziti olan Schistosoma haematobium, karaciğerde yerleşen Opisthorchis viverrini ve Clonorchis sinensis adlı parazitlerin kanser yapıcı etkileri olduğu bilinmektedir. Schistosoma haematobium yumurtaları mesane kanserine neden olur.[10]Opisthorchis viverrini safra yolları kanserinin (kolanjiyokarsinom) oluşmasında;[11][12]Clonorchis sinensis ise, karaciğer epitel hücrelerinin kanseri olan hepatosellüler karsinomun gelişmesinde etkin parazitlerdir.[11][12][13]
Uygun olmayan ortamlarda (özellikle nemli) depolanan kurutulmuş gıda maddelerinde (kuruyemişler, tahıllar, baharat, vb) üreyen Aspergillus ailesi mantarların (Aspergillus flavus ve Aspergillus parasiticus) ürettiği aflatoksin adı verilen toksik madde karaciğer ve safra kesesi kanserlerine neden olmaktadır.[16]
Bu konuda en etkili olanlar östrojen ve androjen hormonlardır. Östrojen hormonun meme karsinomunda, androjen hormonun prostat karsinomunda etkin olduğu bilinmektedir. Bu nedenle meme karsinomunun tedavisinde yumurtalıklar (ovaryumlar) çıkarılır ve androjen hormon verilir. Prostat karsinomunda da testisler çıkarılır ve östrojen hormon kullanılır. Erkeklere östrojen hormon verilmesinden sonra meme karsinomunun oluşabildiği görülmüştür. Meme kanserlerinin bir bölümünde kanser hücrelerinin yüzeylerinde östrojen (daha seyrek olguda progesteron) reseptörleri bulunur. Reseptörlerin varlığı özel mikroskopi yöntemleri (immunohistokimyasal yöntemler) belirlendikten sonra düzenlenen ovaryum rezeksiyonu ve östrojeni bloke eden ilaç tedavisi tümörün gerilemesine yol açar.[2][3][4]
Kadınlardaki yüksek östrojen düzeyinin endometrium ve meme kanserlerindeki etkisi önemlidir. Östrojen üreten bir ovaryum tümörünün varlığı ya da yüksek düzeyde östrojen içeren oral kontraseptiflerendometriumdahiperplazi oluşturmakta ve kanser riskini arttırmaktadır.[2][3][4]
1950lerde düşük riski nedeniyle önlem olarak sentetik östrojen [Diethylstilbestrol (DES)] kullanan gebe annelerin doğurdukları kız çocuklarında (15-30 yaşlarına geldiklerinde) vajina mukozasının berrak hücreli kanserler gözlenmiştir. Afrika’daki Bantu’larda diyet yetersizliğinden karaciğer bozuklukları sıktır ve östrojen inaktive edilemez. Bu nedenle Bantu erkeklerinde jinekomasti ve meme karsinomu, kadınlarında uterus myomları oldukça sıktır.[2][3][4]
Bazı fare soylarında meme karsinomu sıktır. Bunların yavrularının ovaryumları çıkarılırsa spontan meme karsinomu oluşması önlenir. Aynı yavrulara östrojen hormon verilirse meme karsinomu ya da cervix uteri karsinomu meydana gelir.
Böbreküstü bezleri yaşlı kadınların östrojen kaynağı sayılabilir. Çünkü menopozdan sonra böbreküstü bezlerinde östrojen yapımı artar, ovaryumlar çıkarılırsa daha da artar. Bu bakımdan yaşlı kadınlardaki meme karsinomundan böbreküstü bezleri sorumlu tutulabilir.[2][3][4]
Gonadlardan (testis, yumurtalık) ve böbreküstü bezlerinden cinsiyet hormonlarının salgılanmasını hipofiz kontrol eder. Hipofizin ameliyatla çıkarlımasından (hipofizektomi) sonra cinsiyet hormonlarının salgılanması azalır; cinsiyet hormonlarına bağlı tümörlerde hipofizektomi uygulanabilir. Eğer endokrin bezlerden biri iyi çalışmazsa hipofiz daha fazla “uyarıcı hormon” salgılayarak o bezi kamçılar. Eğer bu kamçılama uzarsa ilgili endokrin bezde önce hiperplazi, sonra selim tümör ve sonunda kanser meydana gelir. Örnek: Sıçanlar “thiouracil” ile beslenirse tiroidden hormon salgılanması önlenir. Bu nedenle hipofizden daha fazla tireotrop hormon (TSH) salgılanır ve tiroid kamçılanır. Tiroidde sırasıyla hiperplazi, selim nodüller ve kanser oluşur. İyi diferansiye tiroid karsinomlarında tümör hücrelerini kamçılayan faktör TSH (thyroid-stimulating hormone)’dir. Dışarıdan verilen tiroid hormonu hipofizdeki TSH üretimini durdurur. Hormonların karsinojen etkilerinde önemli nokta şudur: Endokrin kontrol altındaki bir organ işlevsiz konuma girerse, tropik hormonların güçlü baskısı altında kalır ve kanserleşebilir.[1][2][3]
Organ transplantasyonlarında immunosupressif tedavi uygulanmasından sonra transplante edilen organda ya da vücudun başka bir yerinde kanser oluşması kolaylaşır. Bazı karsinojenler (özellikle polisiklik aromatik hidrokarbonlar) aynı zamanda immunosupresyon yaparlar, böylece bir kanser ortaya çıkarken immun tepki ile karşılanmaz. Bazı olgularda immun sistem düzelirse tümörde kendiliğinden (spontan) gerileme olabilir.
İnsan organizmasındaki –teorik olarak- her hücrede kanserleşme eğilimi vardır. Organizmanın direnme gücü kalıtımın öne çıkardığı en önemli faktördür. Kalıtımın kansere karşı direnç ya da kanser oluşması için uygun ortam hazırladığı söylenebilir. Bu nedenle çoğu tümörlerde kalıtımın önemli rolü vardır. Hetediter neoplazmların çoğu otosomal dominant geçerler. Bu konudaki örnekler azdır; insanlarda bazı ailelerde kanser çok sıktır ve yeterli süre yaşayanların hemen tümü kanserden ölür. İnsanlarda kalıtımla geçen tümörlerden başlıcaları:[1][2][3]
Etkilenen kromozom/gen
RETİNOBLASTOMA
Retina: Çocukluk tümörü; olguların %10’u herediter. Herediter olanlar bilateral. Spontan regresyonla yaşayabilenlerde akciğer kanseri riski yüksek
Tüm vücut: Nöromalar/Ganglionöromalar (multipl mukosal nöroma)
Marfanoid yapı
10 q 11.2 (RET)
AİLESEL POLYPOSIS COLI (APC)
Kolon: Kanserleşme eğilimi olan çok sayıda polip
GARDNER SENDROMU
Kolon: Kanserleşme eğilimi olan çok sayıda polip
Kemik: Osteomalar ve kistler
TURCOT SENDROMU
Kolon: Kanserleşme eğilimi olan çok sayıda polip
Beyin: Glial tümörler
Kromozom 5 uzun kolu; APC tümör süpressör geni
MEME KANSERİ
Li-Fraumeni sendromu
Meme kanseri riskli aileler
p53 mutasyonu
BRCA-1/BRCA-2 mutasyonu
LI-FRAUMENI SENDROMU
Kemik: Osteosarkoma
Kemik iliği: Lösemiler
Beyin: Çeşitli tümörler
Meme: Meme kanseri
Böbreküstü bezi: Adrenokortikal karsinomlar
Bazı ailelerin bireylerinin aynı tür kanserden etkilenmesinde beslenme alışanlıkları, alkol ve sigara tüketimi, kanserojen kimyasallarla iç içe bir yaşam gibi ortak yaşam koşullarının etkisi belirlenmiştir. Çevre ve yaşam koşulları düzenli olan ikizlerdeki kanserleri inceleyen araştırmacılar aynı kanser üründen etkilenme oranı prostat karsinomu için %42, kolorektal karsinomlar için %35, meme karsinomu için %27 olarak bulmuşlardır.
Erkekler sünnet edilirken sünnet derisi (preputium) kesilerek çıkarılır. Preputium’dan salgılanan bir maddenin (smegma) karsinojen etkisi vardır. İnsan smegması kullanılarak deney hayvanlarında rahim boynu karsinomu yapılmıştır. Bu nedenle sünnetli erkeklerde penis karsinomu çok seyrek sünnetsizlerde sıktır. Sünnetsiz erkekler cinsel ilişki sırasında smegmayı kadınlara bulaştırdığından sünnetsiz erkeklerle cinsel ilişkisi olan kadınlarda uterus karsinomu daha sıktır. Smegma erkekler için endojen, kadınlar için ekzojen bir karsinojendir.[1][2][3][4]
Tümörler yaşam boyunca her çağda görülebilir. Genellikle bazı tümörler belirli yaş gruplarında sıktır, bunun dışında ya seyrektir ya da hemen hiç görülmezler. Çocukluk ve gençlik çağında karsinomlar ender görülür. Sık görülen kanser türleri şunlardır: lösemiler, malign lenfomalar, embriyonal pluripotent hücrelerden kökenli tümörler (retinoblastoma, nöroblastoma, medulloblastoma, nefroblastoma, vb). Örneğin nefroblastoma (Wilms tümörü) intrauterin dönemde ortaya çıkar ve çocuk tümörlü olarak doğar; çok büyük tümörler normal doğumu engelleyebilir.[1][2][3][4]
Karsinomlar orta ve ileri yaşlarda daha sıktır. Tümörleri bütün olarak ele alırsak orta ve ileri yaşlarda meydana çıkan tümörler (özellikle kanserler) daha fazladır. İleri yaşlarda kanserlerin sık olması şu faktörlere bağlanabilir:[1][2][3][4]
Bu yaşlarda beliren hormonal dengesizlikler,
Kanserleşmeden önce bir latent dönem vardır. Bu dönem bazen çok uzundur. Yaş ilerledikçe latent dönemi çok uzun olan kanserler ortaya çıkar,
Uzun yaşayanlar çeşitli karsinojenlerin etkisi altında daha uzun süre kalmış olurlar.
Yapılan istatistiklere göre her kanser cinsinin en sık rastlanıldığı yaşlar, yani yaş eğrisinde bir tepe noktası vardır. Buna karşılık lösemilerin yaş eğrisinde iki tepe noktası bulunur; biri çocuklukta, öbürü yaşlılıktadır. Çocuklarda akut lenfositik lösemi, erişkinlerde ise kronik lenfositik lösemi daha fazladır.
Kansere yakalanma ve kanserden ölüm bakımından kadınlarla erkekler arasında önemli bir fark yoktur.
Erkeklerde daha sık olan kanserler: akciğer, prostat, ağız boşluğu, farinks, mide, larinks, idrar yolları, deri, lösemiler. Erkeklerde ekzojen karsinojenler (meslek, sigara, vb) kanser oluşmasında ön planda rol oynamaktadır.[1][2][3][4]
Kadınlarda daha sık olan kanserler: akciğer, meme, uterus serviksi, tiroid, safra kesesi. Kadınlardaki kanserlerde hormonların etkisi önemlidir. Doğum yapmamış ya da bebeklerini emzirmemiş kadınlarda meme kanseri riski yüksektir. Çok eşli yaşam süren kadınlarda HPV enfeksiyonuna ve/veya smegma etkisine bağlı cervix uteri kanseri riski artar.[1][2][3][4]
Asbestos ve madencilik ile kuyum işlerinde akciğer, boya fabrikası çalışanlarında mesane kanserleri önemlidir (bkz Kimyasal maddeler). Tütün kullananlardaki risk katlanarak artar. Güneş altında çalışan beyaz derililerde deri kanserleri sık görülür.[1][2][3][4]
Kanser coğrafyasını gözden geçirdiğimizde iki önemli değişkenin varlığını izleriz: beslenme ve toplumsal alışkanlıklar. Protein, vitamin ve mineral eksiklikleri, hayvansal yağlar, liften yoksun rafine ürünler, glisemik indeksi yüksek besinler, tarım ilacı bulaşanlar, yanlış hazırlanan yiyecekler beslenme değişkeninde önemli faktörleridir. Ürgüp’teki Karain köyündeki akciğer kanseri, Afrika sıtma kuşağındaki Butkitt lenfoması, İran’daki özofagus ve mide kanseri, Japonlardaki mide kanseri gibi örneklerin çoğunda kimyasal etkiler olsa da kanser coğrafyası açısından önemli örneklerdir.[1][2][3][4]
Asbestli topraklar üzerinde kurulmuş yerleşim alanlarında yaşayanlarda mezotelyoma çok sık görülür.
İyod eksikliğinde tiroid büyümektedir (struma, goitre). Bu durumdaki tiroidden kanser çıkma olasılığı yükselir. Türkiye'de Karadeniz bölgesi kadınlarında sık görülür.
Tütsülenmiş balık tüketen Japonlarda mide kanseri çokça görülür.
Hepatit B ve C enfeksiyonunun yaygın olduğu ülkelerde primer karaciğer karsinomu sık görülür.
Hepatitis B ve aflatoksin etkisine bağlı primer karaciğer karsinomu gelişmiş ülkelerde enderdir. Aspergillus flavus kökenli bir toksin olan aflatoksine bağlı karaciğer tümörleri Cezayir, Senegal, Sudan, Endonezya, Çin (özellikle Hong Kong) gibi ülkelerde sıktır.
Yetersiz protein alan toplumlarda kanser sıklığı artar; önce karaciğer sirozu belirir, zamanla sirozdan primer karaciğer karsinomu gelişir (uzun süren choline eksikliğinde sıçanların % 40’ında karaciğer karsinomu ve % 38’inde akciğer karsinomu oluşmaktadır).
Yüksek ısıda kızartma için kullanılan yağlar karsinojen nitelik kazanır.
Obezitede kanser sıklığı artar. Örnek bir deneysel çalışmada önceden tümör oluşturulmuş fareler iki gruba ayrılmış, bir grup hayvan düşük kalorili öteki grup yüksek kalorili diyete alınmıştır. Yüksek kaloriyle beslenen farelerin tümörleri hızla büyürken, düşük kaloriyle beslenen farelerin tümörleri oldukları büyüklükte kalmıştır. Bir başka deneysel araştırmada karbonhidrat türü besin verilmeyerek günlük kalorisi azaltılan farelerde meme tümörünün seyrekleştiğini göstermiştir.
Kalorisi yüksek ve liften yoksun rafine ürünleri tüketen insanlarda kolorektal kanserler riski yüksektir (ABD, Kanada, Avustralya).
Bol hayvansal yağ içeren diyetlerde meme ve kolon tümörlerinin sıklığı artar. Meme kanseri ölümlerinde ABD ilk sıradadır. Japon kadınlarında meme kanseri oranı çok düşüktür; ABD’ye göç eden ve yağlı diyete başlayan Japon kadınlarında meme kanseri riskinin arttığı gözlenir.
Besinlerde koruyucu madde olarak kullanılan nitritlerden kökenli nitrözaminler mide kanserinin önemli nedenlerindendir.
Bazı etkenler kanserleşme yapmadıkları halde, başka faktörlere yardımcı olurlar. Kanser yapacak dozdan daha az dozdaki bir karsinojen eğer bir kokarsinojenle birlikte olursa kanserleşme meydana gelir. Yukarıda sayılan yaş, cinsiyet, beslenme, sikatrisler gibi faktörler birer kokarsinojen sayılabilir.[1][2][3][4]
^abcdefghijklmnopqrstuvwTahsinoğlu M, Çöloğlu AS, Erseven G. Dişhekimleri için Genel Patoloji, Altın Matbaacılık, İstanbul, 1981
^abLichtenstein P, Holm NV, Verkasalo PK, et al. Environmental and heritable factors in the causation of cancer--analyses of cohorts of twins from Sweden, Denmark, and Finland. New England Journal of Medicine, 343 (2): 78–85, 2000
^Poirier MC. Carcinogens, DNA Damage and Cancer Risk: Mechanisms of Chemical Carcinogenesis.World Scientific Publishing, Singapore-London-New Jersey, 2019
^Penning TM (editor). Chemical Carcinogenesis. Springer, New York-Heidelberg-London, 2011
^Boccardo E, Villa LL. Viral Origins of Human Cancer. Current Medicinal Chemistry, 24: 2526-2539, 2007
^Antoni S. Ferlay J. Soerjomataram I, et al. (2017). Bladder Cancer incidence and mortality: A global overview and recent trends. European Urology. 71 (1): 96–108, 2017
^abKaewpitoon N, Kaewpitoon SJ, Pengsaa P, Sripa B. Opisthorchis viverrini: the carcinogenic human liver fluke. World Journal of Gastroenterology. 14 (5): 666–674, 2008
^abHughes T, O'Connor T, Techasen A, et al. (2017). Opisthorchiasis and cholangiocarcinoma in Southeast Asia: an unresolved problem. International Journal of General Medicine. 10:227–237, 2017
^Sung-Tae H, Yueyi F. Clonorchis sinensis and clonorchiasis, an update". Parasitology International. 61(1): 17–24, 2012
^Laird-Fick HS, Saini S, Hillard JR. Gastric adenocarcinoma: the role of Helicobacter pylori in pathogenesis and prevention efforts. Postgraduate Medical Journal. 92 (1090): 471–477, 2016
^Violeta Filip P, Cuciureanu D, Sorina Diaconu L, et al. MALT lymphoma: epidemiology, clinical diagnosis and treatment. Journal of Medicine and Life. 11 (3): 187–193, 2018
^Nogueira L, Foerster C, Groopman J, et al. Association of aflatoxin with gallbladder cancer in Chile. Journal of American Medical Association,. 313 (20): 2075–2077, 2015
