Romatoid artrit

Vikipedi, özgür ansiklopedi
Atla: kullan, ara
Esculaap4.svg     Bu maddede yazılanlar yalnızca bilgi verme amaçlıdır.
Yazılanlar, doktor uyarısı ya da önerisi değildir.
Romatoid artrit
Sınıflandırma ve dış kaynaklar
Rheumatoid arthritis (3).JPG
Romatoid artritli bir hastanın diz eklemindeki kronik sinovitin histopatolojisi.
ICD-10 kodu M05-M06
ICD-9 kodu 714

Romatoid artrit (RA) geleneksel biçimde, bağışıklık sisteminin eklemlere saldırmasına yol açan kronik, enflamatuvar bir otoimmün bozukluk olarak tanımlanmıştır. Engelleyici ve ağrılı bir enflamatuvar durumdur, ağrı ve eklem aşınması sebebiyle önemli oranda hareket kaybına yol açabilir. Hastalık sıklıkla vücuttaki deri, kan damarları, kalp, akciğer ve kaslar gibi birçok eklem dışı dokuyu da etkilediği için sistemiktir. Multifaktöryel bir mekanizmayla ortaya çıktığı düşünülse de kesin nedeni ortaya konamamıştır.

Tarihçe[değiştir | kaynağı değiştir]

Artritin ilk bilinen örnekleri MÖ 4500’e kadar uzanır. ABD'de Tennessee’de bulunan yerli iskeleti kalıntılarında saptanmıştır. Ayrıca MS 123 tarihli bir metinde ilk kez romatoid artrite benzer semptomlar tarif edilmiştir. 1859 yılında ise Archibal Garrod hastalığa bugünkü ismini vermiştir.

Etimoloji[değiştir | kaynağı değiştir]

Romatoid artrit ismi romatoid ve artrit kelimelerinden oluşur: Romatoid, Yunanca rheumatos yani “akan” ve –oid son eki yani “-şeklinde/-şekilde”den oluşur, artrit ise “eklem” anlamına gelen Yunanca arthr ve “enflamasyon içeren durum” anlamına gelen –itis son ekinden oluşur. Nitekim artrit “eklem enflasmasyonu”, romatoid ise “romatizma şeklinde” anlamlarına gelir.

Özellikleri[değiştir | kaynağı değiştir]

Romatoid artrit bir kronik, enflamatuvar, multisistem, otoimmün bozukluğudur. Sıklıkla poliartiküler tutulum gösterir. Romatoid artriti diğer artrit formlarından ayıran semptomlar aynı anda birçok eklemin yumuşak dokusunun şişmesi ve enflamasyonudur (poliartrit). Eklemler her zaman simetrik olarak (bilateral) etkilenirler. Ağrı etkilenmiş eklemlerin kullanılmasıyla azalır ve genelikle sabahları 1 saatten fazla süre etkilenmiş tüm eklemlerde sertlik hissedilir. Bu sebeple, eklemler kullanıldıkça gün boyunca artış gösteren klasik osteoartrit ağrısıyla karşılaştırıldığında romatoid artritin ağrısı sabahları genellikle daha ağırdır ve gün boyu azalır.

Patoloji ilerlerken enflamatuvar etkinlik eklem yüzeyinde aşınmaya ve yıkıma yol açar ki eklem yüzeyi hareket alanına zarar verir ve şekil bozukluğuna (deformiteye) sebep olur. Parmaklar genellikle serçe parmağa doğru döner (ulnar deviasyon) ve böylece doğal olmayan şekiller alabilir. Romatoid artritte görülen klasik deformiteler Boutonniere deformitesi ve kuğu boynu deformitesidir. Bunların dışında farklı deformiteler de görülebilir.

Dermatolojik açıdan, genellikle ekstansor yüzeylerde, örneğin dirseklerde, deri altında (subkutanöz) nodüller oluşur.

Extra-artiküler belirtiler de bu hastalığı osteoartritten ayrıştırır. Örneğin, çoğu hastada ya hastalığın (kendisinin) sebebiyle ya da hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçların, özellikle analjezi için kullanılan NSAIDlerin (non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlar), yan etkisi olarak oluşan gastrointestinal kanamanın sebebiyle anemi oluşur. Lökopeni ile birlikte splenomegali (dalak büyümesi) görülebilir (Felty sendromu) ve lenfatik infiltrasyon tükürük ve gözyaşı bezlerini etkileyebilir (Sjögren sendromu).

Ayrıca akciğerler ana hastalığın gelişiminin bir evresi olarak veya tedavinin sebebiyle etkilenebilirler. Aniden veya tedavinin (örneğin metotreksat kullanımının) bir sonucu olarak fibrozit ortaya çıkabilir.

Amiloidoz görülebilir ki bu kassal (musküler) yalancı hipertrofiye (psödohipertrofi) sebep olabilir.

Kardiyovasküler olarak perikardit, valvülit ve fibroz sayılabilir. Gözsel (oküler) açıdan da keratokonjonktivitis sicca (kuru gözler), episklerit ve skleromalazi görülebilir. Bunların dışında otoimmün olarak, vasküler bozukluklar sayılabilir. Nörolojik açıdan mononöritis multipleks ve atlantoaksiyal sublüksasyon belirtileri olabilir.

Romatoid artrit hastalarında ortaya çıkan psikolojik durum da önemlidir. Hastaların çoğunda, hastalığın gelişiminin yarattığı engeller sebebiyle kendilerine yetemez oluşları depresyona yol açmıştır. Yine hastalığın bu engelleyici özelliği sebebiyle hayatlarında ortaya çıkan değişiklikler, örneğin işlerini kaybetmeleri, hastaların genelinde en azından yoğun moral bozukluğu ve bazı hastalarda depresyon sebebidir.

Epidemiyoloji[değiştir | kaynağı değiştir]

Romatoid artritin evrelerine göre eldeki şekil bozuklukları.

Romatoid artrit, herhangi bir yaşta başlayabilir; bununla birlikte 20-40 yaş grubu daha sık ortaya çıkar. HLA-DR4 işaretçisi ile yakından ilişkilidir, bu sebeple aile geçmişi önemli bir risk faktörüdür. Hastalık kadınlarda erkeklere oranla 3 kat, sigara kullanıcılarında sigara kullanmayanlara oranla 4 kat daha yaygındır. Hastalığın her 10.000 kişide 30’unda görülebilir. Bazı Amerikan Yerli grupları daha yüksek prevalans hızlarına sahipken (%5-6) ve Karayip bölgesinden olan siyahi kişiler daha düşük prevalans hızına sahiptirler. Birinci dereceden akrabalarda görülen prevalans hızı %2-3’ken, hastalığın tek yumurta ikizlerindeki (monozigotik ikizlerdeki) prevalans hızı yaklaşık %15-20’dir.

Teşhis[değiştir | kaynağı değiştir]

Teşhis kriterleri[değiştir | kaynağı değiştir]

Romatoid Artrit 2010 ACR/EULAR klasifikasyon kriterleri. 2010 RA classification criteria.

Eklem Tutulumu[değiştir | kaynağı değiştir]

  • 1 büyük eklem (0 puan)
  • 2-10 büyük eklem (1 puan)
  • 1-3 küçük eklem (2 puan)
  • 4-10 küçük eklem (3 puan)
  • >10 eklem (en az 1’i küçük eklem) (5 puan).

Sinovitin süresi[değiştir | kaynağı değiştir]

  • 6 Haftadan az (0 puan)
  • 6 Hafta veya daha fazla (1 puan)


Seroloji[değiştir | kaynağı değiştir]

  • RF/CCP negatif (0 puan)
  • RF veya CCP zayıf positif,Üst limitin 3 katından az (2 puan)
  • RF veya CCP güçlü positifÜst limitin 3 katından fazla (3 puan)

Akut faz reaktanları[değiştir | kaynağı değiştir]

  • Normal ESR/CRP (0 puan)
  • Anormal ESR/CRP (1 puan)

Eklem tutulumu görüntüleme yöntemleri ile sinovitin saptanabildiği şiş veya hassas eklemleri kapsar (DIP, 1.CMC ve 1. MTP eklemler hariç). “Büyük eklemler” omuz, dirsek, kalça, diz ve ayak bilekleridir. “Küçük eklemler” MCP, PIP, 2-5.MTP, başparmak interfalengeal eklemler ve el bileğidir.

En az bir eklemde sinovit ve 6 – 10 arası puan varsa ve sinoviti açıklayan daha iyi başka bir tanı yoksa kesin RA’dır. Bu kriterlerin sensitivitesi ve spesifitesi ; %70'dir.

Kan testleri[değiştir | kaynağı değiştir]

Klinik olarak RA’ten şüpheleniliyorsa immünolojik araştırmalar, örneğin romatoid faktör[1] (RF, spesifik bir antikor), gerekir. Negatif bir RF, romatoid artrit riskini ortadan kaldırmaz; bunun yerine artrite seronegatif ismi verilir. Hastalığın ilk yılı boyunca romatoid faktör sıklıkla negatiftir. Hastaların %80’i sonunda seronegatif duruma gelirler. Ayrıca RF, Sjögren sendromu gibi, diğer hastalıklarda ve sağlıklı nüfusun (popülasyonun) yaklaşık olarak %10’ununda görülür, bu sebeple test spesifik değildir.

Bu düşük spesifisite (belirgenlik) yüzünden, son yıllarda yeni bir serolojik test geliştirilmiştir ki bu test ACP antikorlarının bulunup bulunmadığını test eder. RF gibi, bu test de romatoid artrit hastalarının yaklaşık %80’ini saptayabilir, fakat RF’den farklı olarak test romatoid artrit hastası olmayanlarda çok nadiren pozitiftir bu da yaklaşık olarak %98 oranında spesifisite sağlar. Ek olarak, ACP antikorları sıklıkla hastalığın erken evrelerinde veya hastalık başlamadan bile saptanabilirler. Şu sıralar, ACP antikorları için yapılan en yaygın test anti-CCP[2] (siklik sitrülin peptit) testidir.

Bunlara ek olarak diğer birkaç kan testi de genellikle artritin diğer nedenleri için uygulanır; lupus eritematoz gibi. ESR, C-reaktif protein[3], tam kan sayımı, renal fonksiyon, karaciğer enzimleri ve immünolojik testler (örneğin antinükleer antikor/ANA)[4] bu devrede yapılır. Ferritin hemokromatozu ortaya çıkarabilir ki hemokromatoz RA’ya benzeyebilir.

Patofizyoloji[değiştir | kaynağı değiştir]

Romatoid artritte eklem anomalileri.

Romatoid artritin sebebi bugün hâlâ bilinmese de, uzunca bir süre enfeksiyöz olduğundan şüphelenilmiştir. Gıda alerjileri veya dışarıdan organizmalar sebebiyle olabilir. Mycoplasma, Erysipelothrix, Epstein-Barr virüsü, parvovirüs B19 ve kızamıkçıkdan kuşkulanılmış fakat bunların hiçbiri epidemiyolojik araştırmalarda desteklenememiştir. Diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi, “hatalı kimlik” teorisi zararlı bir organizmanın bağışıklık yanıtına yol açtığını ve geride o organizmaya spesifik (özel) antikorlar bıraktığını var sayar. Bununla birlikte antikorlar yeterince spesifik değildirler. Antikorlar, bu durumda (RA’da), sinovyuma karşı bir immün (bağışıklık) saldırısına geçerler zira sinovyumdaki bazı molekül(ler) en başta bağışıklık yanıtının oluşmasına yol açan zararlı organizmadaki bir moleküle ‘benzemektedir’ – bu fenomene moleküler taklitçilik denir.

Bununla birlikte fiziki veya duygusal etkiler, stres ve yetersiz beslenme hastalıkla rol oynayabilir.

Otoimmün bozukluklarda, etkilenmiş bireyin yabancı moleküllerden kendisini ayrıştıran yeteneğinde bir kusur (defekt) olması gerekir. Birçok hücrede öz-tanıma özelliğini sağlayacak markerler bulunur. Bununla birlikte, bazı marker sınıfları romatoid artritin oluşmasına izin verir (bunu engellemez). RA sahibi hastaların %90’ında HLA-DR4/DR1 grubu olarak bilinen marker grubu bulunurken, bu grup RA sahibi olmayan kontrollerin sadece %40’ında bulunur. Böylece, kuramsal olarak, RA, spesifik markerlerle genetik olanak ve otoimmün yanıtı tetikleyecek bir enfeksiyöz olay şeklinde bir (hastalığa karşı) duyarlılık (açıklık) gerektirmektedir.

Bir kere tetiklendi mi bağışıklık yanıtı sinovyumun enflamasyonuna sebep olur. Enflamasyonun erken ve orta moleküler medyatörlerlerine (aracılarına), tümör nekroz faktörü alfa (TNF-α), IL-1, IL-6, IL-8 ve IL-15 interlökinleri, değişebilir büyüme faktörü beta, fibroblast büyüme faktör ve trombosit-türevi büyüme faktörü dahildir. Romatoid artritin modern farmakolojik tedavileri bu medyatörleri hedef alır. Enflamatuvar reaksiyon oluştuktan sonra, sinovyum kalınlaşır, kıkırdak ve altta yatan kemik parçalanmaya başlar.

Bakteri/antibiyotik hipotezi[değiştir | kaynağı değiştir]

Thomas McPherson Brown, bazı araştırmacılar ve hasta grupları, romatoid artritin bakterial bir enfeksiyon, özellikle de eklemlere lokalize olmuş mycoplasma, sebebiyle oluştuğunun gösterilebileceğine inanmaktadırlar.[5] Bununla birlikte en azından, tetrasiklin antibiyotikleri aynı zamanda “immünomodülatör özellikler gösterirler ki bunun onların romatoid artritte gösterdikleri yarara önemli oranda katkısı bulunabilir.”[6]

Tedavi[değiştir | kaynağı değiştir]

RA’nın farmakolojik tedavisi hastalık modifiye edici anti-romatik ilaçlar (DMARDlar), anti-enflamatuvar ajanlar ve analjezikler olarak üçe ayrılabilir[7][8]. DMARD’ların hastalığın semptolarını uzun vadede azaltıcı veya yok edici ve hastalığın gelişimini yavaşlatıcı veya sonlandırıcı etkilere sahip oldukları bilinmektedir. Bu anti-enflamatuvarlar ve analjezikler için söylenemez.

Genellikle romatoid artritin tedavisine non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlar (NSAID’ler) ile başlanır ve DMARD’lar ile devam edilir.

Hastalık modifiye edici anti-romatik ilaçlar[değiştir | kaynağı değiştir]

DMARD’ların kendi içleri zenobiyotik ajanlar ve biyolojik ajanlar olarak ayrılabilir. Zenobiyotik ajanlar, biyolojik ajanların tersine, vücutta doğal olarak bulunmayan DMARD’lardır.

Zenobiyotikler[değiştir | kaynağı değiştir]

En önemli ve yaygın yan etkiler karaciğer ve kan iliği toksisitesi (MTX, SSZ, leflunomit, azathioprine, altın bileşikleri, D-penisilamin), renal toksisite (siklosporin A, parenteral altın tuzları, D-penisilamin), pnömonit (MTX), alerjik deri reaksiyonları (altın bileşikleri, SSZ), otoimmünite (D-penisilamin, SSZ, minosiklin) ve enfeksiyonlardır (azathioprine, siklosporin A). Ayrıca hidroksiklorokin oküler toksisiteye neden olabilir.

Genelde eğer bu ajanlardan birine karşı yetersiz tepki alınırsa, farklı ilaçların kombinasyonları denenir. Örneğin metotreksat ile siklosporin A kombine biçimde araştırmalarda kullanılmıştır.

Biyolojik ajanlar[değiştir | kaynağı değiştir]

Biyolojik ajanlar vücuttaki enflamasyonu teşvik eden ve engelleyen faktörlere etki ederler. Örneğin romatoid artritte önemli bir yere sahip olan TNFα ve IL-1 (İnterlökin-1) sitokinlerini engellerler.

  • Tümör nekroz faktör (TNFα) blokerleri – etanersept (Enbrel), infliksimab (Remicade), adalimumab (Humira),
  • İnterlökin-1 blokerleri – anakinra, ve
  • Anti-B hücresi (CD20) antikoru – rituksimab (Rituxan)[9] biyolojik ajanlara dahildirler.

23 Aralık 2005’te Bristol-Myers Squibb Company ABD Gıda ve İlaç İdaresi’nin (FDA-the US Food and Drug Administration) tam T-hücresi aktivasyonu için gereken ko-stimülatör sinyalin ilk seçici (selektif) modülatörü olan ve romatoid artrit tedavisinde kullanılıcak olan Orencia’yı (abatasept) onayladığını duyurdu. Orencia’nın ilk ticari kullanımının 2006 Şubat ayı sonunda başlayacağı tahmin edilmektedir.

Anti-enflamatuvar ajanlar ve analjezikler[değiştir | kaynağı değiştir]

  • Glukokortikoidler, ve
  • Non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlar (NSAID’ler, çoğu analjezik olarak da etki eder) kullanılan anti-enflamatuvar ajanlardandırlar.

Ayrıca:

  • Asetaminofen,
  • Opiyoidler, ve
  • Lidokain topikal kullanılan analjeziklerdendirler.

Diğer tedaviler[değiştir | kaynağı değiştir]

Uygulanan diğer tedaviler arasında; kilo kaybı (ve kontrolü), iş yerindeki koşulların düzeltilmesine bağlı terapi (oküpasyonel/mesleğe bağlı terapi), fizyoterapi, eklem enjeksiyonları ve zor hareketleri daha rahat yapmalarına yardımcı olacak özel araçlar sayılabilir. Hastaya eklem koruma eğitimi verilebilir, fizik tedavi uygulanabilir. Hastanın terapisi içinde havuz egzersizleri, hidroterapi vb. uygulamalar olabilir.

Ağır biçimde etkilenmiş eklemler eklem replasman cerrahisi gerektirebilir, diz replasmanı gibi.

Bunların dışında doğrudan romatoid artritin değil de romatoid artritin neden olduğu hastalık ve durumların da tedavileri hastaya uygulanır. Özellikle hastalık sürecinde psikolojik önlemlerin uygulanması ve eğer görülürse herhangi bir psikolojik durumda psikolojik duruma bağlı olarak psikolojik tedavi de uygulanabilir.

Hastalığın seyri[değiştir | kaynağı değiştir]

Hastalığın seyri hastadan hastaya büyük oranda çeşitlilik gösterir. Bazı hastalar orta seviyeli kısa-dönem semptomlara sahipken, çoğunda hastalık hayat boyunca gelişim gösterir.

Engel[değiştir | kaynağı değiştir]

  • Çoğu hasta günlük etkinlikleri yapmakta zorlanır.
  • Hastalığın beş yıl sonrasında, hastaların yaklaşık %33’ü çalışamıyor duruma gelir.
  • Hastalığın 10 yıl sonrasındaysa, hastaların yaklaşık yarısı önemli fonksiyonel engele sahiptirler.

Mortalite[değiştir | kaynağı değiştir]

Hastaların omrunde erken teshis oldugu takdirde tedavi suresi kısalmaktadir.

Korunma[değiştir | kaynağı değiştir]

Düzenli egzersiz ve dikkatli bir diyet, artritik sancılarla ilişkili ağrı ve sertliğin azalmasına yardımcı olabilir.

Hastanın durumu ve yapması gerekenler hastalığın dönemine göre de değişir. Örneğin akut dönemde eklemler fonksiyonel pozisyonlarda rahat ettirilmeliyken, subakut dönemde egzersizlere başlanır. Egzersizi fizyoterapist eşliğinde belirlemek doğru seçimdir, zira istirahat ve egzersiz süreleri doğru oranda ve hastanın durumuna göre ayarlanmalı, egzersiz hareketleri ise hem ağrılı olmamalı hem de ekleme baskı yapmayacak şekilde olmalıdır.

Notlar[değiştir | kaynağı değiştir]

  1.   LaCelle PL et al 1964 An investigation of total body potassium in patients with rheumatoid arthritis. Proceedings of the Annual Meeting of the American Rheumatism Association, Arthritis and Rheumatism 7; 321
  2. http://www.roadback.org/ - hasta grubu
  3. Reeta K, Mediratta P, Mahajan P, Sharma K (2002). "Effect of minocycline and tetracycline on immunological responses in experimental animals.". Indian J Med Sci 56 (11): 553-9. PMID 14510338
  4. O'Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2004;350(25):2591-602 PMID 15201416
  5. Hasler P. Biological therapies directed against cells in autoimmune disease. Springer Semin Immunopathol. 2006 Jun;27(4):443-56. PMID 16738955
  6. Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J, et al. Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350:2572-2581. PMID 15201414

Ayrıca bakınız[değiştir | kaynağı değiştir]

Dış bağlantılar[değiştir | kaynağı değiştir]