Romatoid artrit

Romatoid artrit (RA), öncelikle eklemleri etkileyen uzun süreli bir otoimmün hastalıktır. Tipik olarak sıcak, şiş ve ağrılı eklemlerle sonuçlanır. Ağrı ve sertlik genellikle istirahatten sonra kötüleşir. En yaygın olarak, bilek ve eller tutulur ve aynı eklemler tipik olarak vücudun her iki tarafında tutulur. Hastalık ayrıca cilt, gözler, akciğerler, kalp, sinirler ve kan dahil olmak üzere vücudun diğer kısımlarını da etkileyebilir. Bu, düşük alyuvar sayısı, akciğer çevresinde iltihaplanma ve kalp çevresinde iltihaplanma ile sonuçlanabilir. Ateş ve düşük enerji de mevcut olabilir. Genellikle semptomlar haftalar ve aylar içinde kademeli olarak ortaya çıkar.

Romatoid artrite net olmamakla birlikte, genetik ve çevresel faktörlerin bir kombinasyonunun neden olduğuna inanılmaktadır. Altta yatan mekanizma, vücudun eklemlere saldıran bağışıklık sistemini içerir. Bu, eklem kapsülünün iltihaplanmasına ve kalınlaşmasına neden olur. Aynı zamanda kemik ve kıkırdağı da etkiler. Teşhis çoğunlukla kişinin belirti ve semptomları temelinde yapılır. X-ışınları ve laboratuvar testleri tanıyı destekleyebilir veya benzer semptomlara sahip diğer hastalıkları dışlayabilir. Benzer şekilde ortaya çıkabilecek diğer hastalıklar arasında diğerleri arasında sistemik lupus eritematozus, psoriatik artrit ve fibromiyalji yer alır.

Tedavinin amacı ağrı ve iltihabı azaltmak ve kişinin genel işleyişini iyileştirmektir. Dinlenme ve egzersizi dengelemek, atel ve destek kullanmak veya yardımcı cihazlar kullanmak buna yardımcı olabilir. Ağrı kesici ilaçlar, steroidler ve NSAID'ler sıklıkla semptomlara yardımcı olmak için kullanılır. Hidroksiklorokin ve metotreksat gibi hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar (DMARD'lar), hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak için kullanılabilir. Biyolojik DMARD'lar, hastalık diğer tedavilere yanıt vermediğinde kullanılabilir. Bununla birlikte, daha yüksek yan etki oranlarına sahip olabilirler. Eklemleri onarmak, değiştirmek veya kaynaştırmak için yapılan ameliyatlar bazı durumlarda yardımcı olabilir.

RA, 2015 itibariyle yaklaşık 24,5 milyon kişiyi etkilemektedir. Bu, gelişmiş dünyadaki yetişkinlerin %0,5 ila 1'i arasındadır ve yıllık 100.000'de 5 ila 50 kişide gelişmektedir. Başlangıcı en sık orta yaşlarda görülür ve kadınlar erkeklere göre 2,5 kat daha sık etkilenir. 1990'da 28.000 ölümden 2013'te 38.000 ölümle sorumluydu. RA'nın bilinen ilk tanımı 1800 yılında Paris'ten Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772-1840) tarafından yapılmıştır. Romatoid artrit terimi Yunancaya dayanmaktadır.

Belirti ve bulgular

RA öncelikle eklemleri etkiler, ancak vakaların %15-25'i diğer organları da etkiler. İlişkili problemler arasında kardiyovasküler hastalık, osteoporoz, interstisyel akciğer hastalığı, enfeksiyon, kanser, yorgun hissetme, depresyon, zihinsel zorluklar ve çalışma sorunları yer alır.

Eklemler

Romatoid artritin bir eklemi nasıl etkilediğini gösteren bir diyagram

Artrit sinoviyal zarın iltihaplanmasını içerir. Eklemler şişer, hassaslaşır, ısınır ve sertlik eklem hareketlerini sınırlar. Zamanla birden fazla eklem etkilenir (poliartrit). En yaygın olarak el, ayak ve servikal omurganın küçük eklemleri tutulur, ancak omuz ve diz gibi daha büyük eklemler de tutulabilir. Sinovit, hareket kaybıyla birlikte dokunun bağlanması ve eklem yüzeyinin aşınmasına yol açarak deformite ve fonksiyon kaybına neden olabilir. Sinoviyal zardaki özelleşmiş mezenkimal fibroblast benzeri hücreler (FLS), romatizmal patojenik süreçlerde aktif ve belirgin bir role sahiptir.

RA sabah saatleri veya uzun süreli hareketsizliğin ardından, etkilenen eklemlerin şişmesi, ısınması, ağrılı ve sert olmasıyla birlikte iltihaplanma belirtileri ile kendini gösterir. Sabahın erken saatlerinde görülen katılık, genellikle hastalığın belirgin bir özelliğidir ve tipik olarak bir saatten fazla sürer. Hafif hareketler, erken evrelerde semptomları hafifletebilir. Bu işaretler romatoid ile eklemlerin enflamatuar olmayan osteoartrit gibi problemlerini ayırt etmeye yardımcı olur. Enflamatuar olmayan nedenlerin artritinde, enflamasyon belirtileri ve sabah sertliği daha azdır. RA ile ilişkili ağrı, enflamasyon bölgesinde indüklenir ve nöropatik yerine nosiseptif olarak sınıflandırılır. Eklemler genellikle simetrik bir şekilde etkilenir, ancak bu spesifik değildir ve ilk görüntü asimetrik olabilir.

Patoloji ilerledikçe, enflamasyon tendonlarda sertleşme, eklem yüzeyinde aşınma ve tahribata yol açar, bu da hareket açıklığı bozulur ve deformiteye yol açar. Hangi eklemlerin tutulduğuna bağlı olarak hemen hemen her türlü deformite gelişebilir. Osteoartritte de ortaya çıkan deformiteler arasında ulnar deviasyon, "ilik deformitesi", kuğu boynu deformitesi "Z-başparmak" ve çekiç parmak deformiteleri görülebilir. Eklemler, deformasyonların sakatlayıcı doğası nedeniyle kaynaşırr.

Deri

Derideki romatoid nodüller eklem dışı en yaygın özelliktir ve RA'lı kişilerin %30'unda görülür. Patologlar tarafından "nekrotizan granülom" olarak bilinen bir inflamatuar reaksiyon türüdür. Nodül oluşumundaki patolojik süreç sinovite benzetilir. Nodül, merkezi bir fibrinoid nekroz alanına sahiptir. Nekrozu çevreleyen, sinovyumdaki intimal tabakaya tekabül eden, palizatlı makrofaj ve fibroblastlardan oluşan bir tabaka ve lenfosit ve plazma hücre kümelerini içeren bir bağ dokusu bulunur. Tipik romatoid nodülün çapı birkaç milimetre ila birkaç santimetre arasında olabilir ve genellikle dirsek, topuk, eklemler veya tekrarlanan mekanik strese maruz kalan diğer alanlar gibi kemik çıkıntıları üzerinde bulunur. Nodüller, pozitif bir RFtitresi, ACPA ve şiddetli eroziv artrit ile ilişkilidir. Nadiren iç organlarda veya vücudun çeşitli yerlerinde oluşabilirler.

RA'da çeşitli vaskülit formları uzun süredir devam eden ve tedavi edilmemiş hastalarda görülebilir. En yaygın görünüm küçük ve orta büyüklükteki damarların tutulumuna bağlıdır. Romatoid vaskülit bu nedenle sıklıkla deri ülserasyonu ve mononörit multipleks olarak bilinen vaskülitik sinir enfarktüsü ile ortaya çıkabilir.

Deriyle ilişkili nadir semptomlar arasında piyoderma gangrenozum, Sweet sendromu, ilaç reaksiyonları, eritema nodozum, pannikülit, parmak derisinin atrofisi, palmar eritem ve kortikoid kullanımıyla kötüleşen cilt kırılganlığı yer alır.

Yaygın alopesi areata, romatoid artritli kişilerde daha sık görülür. Yakınlarında AA olanlarda da RA daha sık görülmektedir.

Akciğerler

Akciğer fibrozisi, metotreksat ve leflunomid tedavisinin nadir, romatoid artritin bilinen bir komplikasyonudur.Caplan sendromu, RA'lı bireylerde akciğer nodüllerini ve ayrıca kömür tozuna maruz kalmayı tanımlar. Eksüdatif plevral efüzyonlar da RA ile ilişkilidir.

Kalp ve kan damarları

RA'lı kişiler ateroskleroza yatkındır ve miyokard enfarktüsü ve felç riski belirgin şekilde artar. Ortaya çıkabilecek diğer olası komplikasyonlar şunlardır: perikardit, endokardit, sol ventrikül yetmezliği, valvülit ve fibroz. RA'lı birçok insan, anjina veya miyokard enfarktüsü geçirdiklerinde diğerlerinin hissettiği göğüs ağrısını yaşamaz. Kardiyovasküler riski azaltmak için, RA'nın neden olduğu enflamasyonun kontrolünü sürdürmek ve kan lipitleri ve kan basıncı gibi diğer riski faktörleri egzersiz ve ilaçlar uygun şekilde yönetilmelidir. Doktorlar, antiinflamatuar ilaçların yanında gastrointestinal koruyucular da reçete etmeyi düşünmek isteyebilir.

Kan

Kan hücrelerinin açık ara en yaygın anormalliği anemidir. RA'nın neden olduğu kronik enflamasyon, hepsidin düzeylerinin yükselmesine yol açarak, demirin zayıf bir şekilde emildiği ve ayrıca makrofajlarda tutulduğu kronik hastalık anemisine yol açar. Eritrositler normal boyut ve renktedir (normositik normokrom anemi).

Düşük beyaz kan hücresi sayımı genellikle yalnızca genişlemiş karaciğer ve dalağı olan Felty sendromlu kişilerde görülür. Nötropeninin mekanizması karmaşıktır. İnflamasyon Kontrolsüz olduğunda trombositoz oluşur.

Diğer

Sirkadiyen ritm, interlökin-6 gibi dolaşımdaki proinflamatuar sitokin düzeylerinde sabahın erken saatlerinde görülen artış ile ağrılı sabah eklem sertliği arasında bir korelasyon olduğunu düşündürür.

Böbrekler

Renal amiloidoz, tedavi edilmeyen kronik inflamasyonun sonucu olarak ortaya çıkabilir. Penisilamin veya sodyum aurotiomalat gibi altın tuzları ile tedavi, membranöz nefropatinin nedenlerindendir.

Gözler

Göz episklerit veya şiddetli olduğunda çok nadiren perforan skleromalaziye ilerleyebilen sklerit şeklinde etkilenebilir. Daha yaygın olanı, gözyaşı ve tükürük bezlerinin lenfosit infiltrasyonunun neden olduğu göz ve ağız kuruluğu olan keratokonjonktivitis sicca'dır. Şiddetli olduğunda, kornea kuruluğu ağrılı olmanın yanı sıra keratit ve görme kaybına neden olabilir. Nazolakrimal kanal tıkanıklığı gibi önlemlerle şiddetli kuruluğun önleyici tedavisi önemlidir.

Karaciğer

Romatoid artritli kişilerde karaciğer sorunları, hastalık süreci veya kullanılan ilaçların sonucu olabilir. Primer biliyer siroz veya otoimmün hepatit gibi eşlik eden bir otoimmün karaciğer hastalığı da sorunlara neden olabilir.

Nörolojik

Periferik nöropati ve mononöritis multipleks oluşabilir. En sık görülen bilek çevresinde median sinir sıkışması sonucu oluşan karpal tünel sendromudur. Omurganın romatoid hastalığı miyelopatiye yol açabilir. Atlanto-aksiyal subluksasyon, odontoid çıkıntının ve/veya servikal omurganın kafatasıyla bağlantısındaki enine bağların aşınması nedeniyle meydana gelebilir. Böyle bir erozyon omurların birbiri üzerinden kaymasına ve omuriliğe baskı yapmasına neden olabilir. Başlangıçta sakarlık yaşanır, ancak gerekli özen gösterilmezse bu durum kuadriplejiye ve hatta ölüme kadar ilerleyebilir.

Yapısal semptomlar

Yorgunluk, kırıklık, hafif ateş, sabah tutukluğu, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi semptomlar, aktif RA'lı kişilerde görülen yaygın sistemik belirtilerdir.

Kemikler

RA'da iltihaplı eklemlerin çevresinde görülen lokal osteoporozun kısmen inflamatuar sitokinlerden kaynaklandığı varsayılmaktadır. Daha genel osteoporoza muhtemelen hareketsizlik, sistemik sitokin etkileri, kemik iliğinde lokal sitokin salınımı ve kortikosteroid tedavisi katkıda bulunur.

Kanser

Nadir görülmesine rağmen lenfoma insidansı artmıştır. Melanom dışı cilt kanseri riski, RA'lı kişilerde genel popülasyona kıyasla artar; bu, muhtemelen RA tedavisi için immünosüpresif ajanların kullanılmasına bağlı bir ilişkidir.

Dişler

Romatoid artritli kişilerde periodontitis ve diş kaybı yaygındır.

Risk faktörleri

RA otoimmün, sistemik bir hastalıktır. Bazı genetik ve çevresel faktörler RA riskini etkiler.

Genetik

RA Dünya çapında yetişkin nüfusun yaklaşık %1'ini, çocukların ise % 0,1 ini etkiler. Çalışmalar, RA'nın öncelikle 40-60 yaş arasındaki bireyleri etkilediğini ve kadınlarda daha sık görüldüğünü göstermektedir. Ailede RA öyküsü riski yaklaşık üç ila beş kat artırır; genetiğin seropozitif vakaların %40 ila 65'ini, seronegatif vakaların ise %20'sini açıklayabileceği tahmin ediliyor. RA, kalıtsal doku tipi majör histokompatibilite kompleksi (MHC) antijeninin genleri ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. HLA-DR4, ilgili ana genetik faktördür - göreceli önem, etnik gruplar arasında değişir.

Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları, RA riskiyle ilişkili yaklaşık yüz alel bulmuştur. HLA (özellikle HLA-DRB1 ) genlerindeki risk alelleri, diğer lokuslara göre daha fazla risk barındırır. HLA, kendinden ve kendinden olmayan moleküllerin tanınmasını kontrol eden proteinleri kodlar. Diğer risk lokusları, ortak uyarıcı bağışıklık yollarını etkileyen genleri içerir — örneğin CD28 ve CD40, sitokin sinyali, lenfosit reseptörü aktivasyon eşiği (örn., PTPN22 ) ve doğal immün aktivasyonu — HLA mutasyonlarından daha az etkiye sahip görünüyorr.

Çevresel faktörler

RA için yerleşik epigenetik ve çevresel risk faktörleri vardır. Sigara içmek, beyaz popülasyonlarda RA için yerleşik bir risk faktörüdür ve özellikle erkeklerde, çok sigara içenlerde ve romatoid faktör pozitif olanlarda sigara içmeyenlere kıyasla riski üç kat artırır. Ölçülü alkol tüketimi koruyucu olabilir.

Silika maruziyeti RA ile ilişkilendirilmiştir.

D vitamini eksikliği

Epidemiyolojik araştırmalar, D vitamini düzeyi sağlıklı kontrollerden 8-10 ng/mL daha düşük olan kişilerin romatoid artrit riski altında olduğunu gösteriyor.

Olumsuz bulgular

Hiçbir enfeksiyöz ajan RA ile ısrarlı bir şekilde ilişkilendirilmemiştir ve enfeksiyöz nedenini gösteren hastalık kümelenmesi kanıtı yoktur, ancak periodontal hastalık bunun dışındadır.

Pek çok olumsuz bulgu, tetikleyicinin değiştiğini veya aslında bağışıklık tepkisinin doğasında bulunan bir şans olayı olabileceğini düşündürmektedir.

Patofizyoloji

RA, tezahür ettiği eklemlerde ve diğer organlarda otoimmünite ve bağışıklık komplekslerine yol açan kalıcı bir hücresel aktivasyon durumu olarak başlar.

Hastalığın klinik belirtileri, öncelikle sinovyal membranın iltihaplanması ve eklem hasarıdır ve fibroblast benzeri sinoviyositler bu patojenik süreçlerde önemli bir rol oynar. RA'nın üç aşaması, bir başlangıç aşaması (spesifik olmayan enflamasyon), bir amplifikasyon aşaması ( T hücresi aktivasyonuna bağlı) ve sitokinler, IL-1, TNF-alfa ve IL–6'dan kaynaklanan doku hasarının olduğu kronik inflamatuar fazdır.

Spesifik olmayan inflamasyon

Bir kez başlatıldıklarında anormal bağışıklık tepkisine izin veren faktörler kalıcı ve kronik hale gelir. Bu faktörler, adaptif immün yanıtın düzenlenmesini değiştiren genetik bozukluklardır. Genetik faktörler, RA için çevresel risk faktörleri ile etkileşime girer ve en açık şekilde tanımlanmış risk faktörü sigara içmektir.

Doğumdan sonra başlama ve kadınların daha yüksek risk taşıması hormonal faktörler (hormon ilaçları) le açıklanabilir. Artan duyarlılık, olasılıkla, normalde toleransı koruyan negatif geri bildirim mekanizmalarının, romatoid faktör tarafından bağlanan IgG Fc ve sitrüline peptidlere (ACPA – Anti-citruline protein antikoru) antikorlarla bağlanan sitrüline fibrinojen gibi belirli antijenler için pozitif geri besleme mekanizmaları tarafından üstlenilmesidir. B-hücresi tarafından üretilen immün komplekslerin ve T hücresi ürünlerinin RA'daki inflamasyondaki göreceli rolleri üzerine bir tartışma 30 yıldır devam etmektedir, ancak inflamasyon bölgesinde hiçbir hücre gerekli değildir, sadece romatoid faktörler ve ACPA olarak bilinen IgGFc'ye yönelik otoantikorlar gereklidir. ACPA, RA teşhisi için %80 özgüllüğe sahiptir. Diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi, RA'lı kişilerde eklem iltihabını teşvik ettiğine inanılan anormal derecede glikosile edilmiş antikorlar bulunur. 

Sinovyumda amplifikasyon

Genelleştirilmiş bağışıklık tepkisi oluştuğunda herhangi bir semptomun ortaya çıkması birkaç yıl alabilir; B lenfositlerinden türetilen plazma hücreleri, romatoid faktörleri ve IgG ve IgM sınıflarının ACPA'sını büyük miktarlarda üretir. Bunlar Fc reseptörü ve kompleman bağlanması yoluyla makrofajları aktive eder. Bir otoreaktif antikorun Fc reseptörlerine bağlanmasına, antikorun RA'lı kişilerde enflamasyonu teşvik etmek için değiştirilen N-glikanları aracılık eder.

Bu, eklemde özellikle de ödemli sinovyumda lokal enflamasyona, vazodilatasyona ve aktif T hücrelerinin mikroskobik olarak nodüler agregatlarda CD4'e ve mikroskobik olarak yaygın infiltratlarda CD8'e girişine katkıda bulunur.

Makrofajlar ve dendritik hücreler, dokuda bağışıklık reaksiyonunu oluşturan MHC sınıf II moleküllerini eksprese ederek antijen sunan hücreler olarak işlev görür.

Kronik iltihap

  Hastalık, sinoviyal astarın kenarlarında granülasyon dokusu, yoğun anjiyogenez ile pannus ve doku hasarına neden olan enzimler oluşturarak ilerler. Fibroblast benzeri sinoviyositler, bu patojenik süreçlerde belirgin role sahiptir. Sinovyum kalınlaşır, kıkırdak ve altta yatan kemik parçalanır ve eklem bozulur, bu olayların bir biyolojik belirteci olarak hizmet eden kalprotektin seviyeleri yükselir. Kanıtlar enflamatuvar olayların sinovyumla sınırlı olmayıp sistemik olduğunu gösteriyor; inflamatuar IL-17A üreten inflamatuar T yardımcı hücreleri ve patojenik Th17 hücreleri gibi enflamasyonu destekleyen T yardımcı profilindeki değişiklikler hem bellekten hem de periferik kan efektör bölmeden gelmektedir.

Teşhis

görüntüleme

Romatoid artritte elin röntgeni.

Enflamatuar artritli bir eklemden sinoviyal sıvının görünümü.

Romatoid artritte kemik erozyonlarının yakından görünümü.

El ve ayak röntgeninde hastalığın erken evrelerinde herhangi bir değişiklik olmayabilir veya röntgende eklem yakınında osteopeni, yumuşak doku şişliği ve normalden küçük bir eklem mesafesi görülebilir. Hastalık ilerledikçe kemik erozyonları ve subluksasyonlar olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme ve ultrason gibi diğer tıbbi görüntüleme teknikleri de kullanılmaktadır.

Ultrasonografideki yüksek frekans dönüştürücüler gibi teknik gelişmeler geleneksel radyografiye göre ultrason görüntülerinin çözünürlüğünü iyileştirmiştir. Renkli Doppler ve güçlü Doppler ultrason, aktif sinovitin vasküler sinyallerini gösterebildikleri için sinoviyal inflamasyonun derecesini değerlendirmede yararlıdır. Bu önemlidir, çünkü RA'nın erken evrelerinde sinovyum birincil olarak etkilenir ve sinovit, gelecekteki eklem hasarının en iyi öngörücü belirteci gibi görünmektedir.

Kan testleri

Klinik olarak RA'dan şüphelenildiğinde, doktor romatoid faktör ve anti-sitrüline protein antikorları için test yapabilir. Test, zamanın yaklaşık üçte ikisinde pozitiftir, ancak negatif bir RF veya CCP antikoru RA'yı dışlamaz, artrit seronegatif olarak adlandırılır. Hastalığın ilk yılında romatoid faktörün negatif olma olasılığı daha yüksektir ve bazı kişilerde zamanla seropozitif hale gelir. RF spesifik olmayan bir antikordur ve sağlıklı insanların yaklaşık %10'unda, hepatit C gibi diğer birçok kronik enfeksiyonda ve Sjögren sendromu ve sistemik lupus eritematozus gibi kronik otoimmün hastalıklarda görülür. Bu nedenle, test RA'ya özgü değildir.

Yeni serolojik testler anti-sitrüline protein antikorları ACPA'ları kontrol eder. Bu testler tüm RA vakalarının %61-75'inde yine pozitiftir, ancak özgüllüğü yaklaşık %95'tir. RF'de olduğu gibi, ACPA'lar birçok kez semptomlar başlamadan önce de mevcuttur.

ACPA'lar için açık ara en yaygın klinik test, anti-siklik sitrulinlenmiş peptit (anti CCP) ELISA'dır. 2008'de RA'nın erken teşhisine yönelik bir serolojik bakım noktası testi, RF ve anti-MCV'nin tespitini %72'lik bir hassasiyet ve %99,7'lik bir özgüllükle birleştirdi.

RA'lı hastaların erken saptanmasında yakalama oranını iyileştirmek ve sınıflandırmak için romatoloji alanı, hem RF hem de anti-CCP için tamamlayıcı belirteçler aramaya devam ediyor. 14-3-3η ( YWHAH ) , c-reaktif protein gibi diğer serolojik ölçümlerle birlikte RF ve anti-CCP'yi tamamlayan bir belirteçtir. Sistematik bir incelemede, 14-3-3η, romatoloji alanına hoş bir katkı olarak tanımlanmıştır. Yazarlar, serum bazlı 14-3-η belirtecinin, klinisyenlerin kullanımına sunulan mevcut araçlara katkı sağladığını ve klinik faydalarını desteklemek için yeterli klinik kanıt bulunduğunu belirtiyor.

Eritrosit sedimantasyon hızı, C-reaktif protein, tam kan sayımı, böbrek fonksiyonu, karaciğer enzimleri ve diğer immünolojik testler (örneğin, antinükleer antikor /ANA) gibi diğer kan testleri genellikle artritin diğer nedenlerinden ayırt etmek için yapılır. Yüksek ferritin seviyeleri, RA'yı taklit eden hemokromatoz'u ortaya çıkarabilir veya romatoid Artrit'in seronegatif, genellikle juvenil bir varyantı olan Still hastalığının bir belirtisi olabilir.

Önleme

Risk faktörlerinin azaltılması dışında bilinen bir önlem yoktur.

Kanıtlar, D vitamini düzeylerinin 40-60 ng/mL aralığına yükseltilmesinin romatoid artrit riskini azaltabileceğini göstermektedir.

Yönetim

RA'nın tedavisi yoktur, ancak tedavi semptomları ve hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir. Hastalığı modifiye edici tedavi, erken ve agresif bir şekilde başlandığında en iyi sonuçları verir. Yakın tarihli bir sistematik gözden geçirme, tümör nekroz faktörü (TNF) ve TNF olmayan biyolojik maddeler artı metotreksat (MTX) ile kombinasyon tedavisinin, hastalık kontrolünde tek başına metotreksat veya biyolojik tek tedavilere göre daha iyi tanımlı remisyon ve fonksiyonel kapasite ile sonuçlandığını bulmuştur.

Tedavinin amacı, ağrı ve şişlik gibi semptomları en aza indirmek, kemik deformitesini önlemek ve günlük işleyişi sürdürmektir. Bu, öncelikle hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar (DMARD'lar) ile ele alınır; dozlanmış fiziksel aktivite; ağrıyı yönetmeye yardımcı olmak için analjezikler ve fizik tedavi kullanılabilir. RA genellikle en az bir spesifik anti-romatizmal ilaçla tedavi edilmelidir. Benzodiazepin kullanılması önerilmez.

Yaşam tarzı

Güvenli ve yararlı olduğu gerekçesiyle düzenli egzersiz kas gücü ve genel fiziksel işlevi koruma amacıyla önerilir. Fiziksel aktivite, yorgunluk yaşayan romatoid artritli kişiler için de faydalıdır, egzersizin uzun vadede fiziksel işlev üzerinde bir etkisi olabileceğini gösteren çok az kanıt olmasına veya hiç kanıt olmamasına rağmen, bir çalışma, dikkatli bir şekilde dozlanan egzersizin önemli gelişmeler gösterdiğini bulmuştur. RA'da aerobik egzersizler ve direnç eğitiminin kardiyovasküler zindelik ve kas gücü üzerinde orta düzeyde etkileri bulunmuştur. Ayrıca, fiziksel aktivitenin herhangi bir egzersiz boyutunda artan hastalık aktivitesi gibi zararlı yan etkileri olmamıştır. Belirli yiyecekleri yemenin veya bunlardan kaçınmanın veya diğer özel diyet önlemlerinin semptomları iyileştirmeye yardımcı olup olmadığı belirsizdir. Mesleki terapi, romatoid artritli kişilerde fonksiyonel yeteneğin geliştirilmesinde olumlu bir role sahiptir. Zayıf kanıtlar, ellerdeki artriti tedavi etmek için balmumu banyolarının (termoterapi ) kullanımını desteklemektedir.

İnsanların romatoid artritle başa çıkmalarına yardımcı olacak mevcut araçlar ve stratejiler hakkında bilgilendirici eğitim yaklaşımları, kişinin psikolojik durumu ve depresyon düzeyini iyileştirebilir. Ekstra derinlikli ayakkabıların ve kalıplı tabanlıkların kullanılması, yürüme gibi ağırlık taşıyan aktiviteler sırasında ağrıyı azaltabilir. Tabanlıklar ayrıca bunyonların ilerlemesini de önleyebilir.

Hastalık değiştirici ajanlar

Hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar (DMARD), RA'nın birincil tedavisidir. Bunlar, kullanım ve geleneklere göre gruplandırılmış ilaçlardır. Semptomları iyileştirdiği, eklem hasarını azalttığı ve genel fonksiyonel yetenekleri iyileştirdiği bulunmuştur. DMARD'lar, insanların yaklaşık yarısında hastalığın remisyonuna ve genel olarak daha iyi sonuçlara yol açtıklarından, hastalığın erken döneminde başlatılmalıdır.

Aşağıdaki ilaçlar DMARD olarak kabul edilir: metotreksat, sülfasalazin, leflunomid, hidroksiklorokin, TNF inhibitörleri (certolizumab, adalimumab, infliximab ve etanersept), abatasept, anakinra ve auranofin . Ek olarak, rituximab ve tocilizumab monoklonal antikorlardır ve aynı zamanda DMARD'lardır. Tocilizumab kullanımı, artan kolesterol seviyeleri riski ile ilişkilidir.

En sık kullanılan ajanlar sulfasalazin, leflunomid ve metotreksattır. Leflunomid, 6-12 ay arasında kullanıldığında etkilidir ve 2 yıl süreyle kullanıldığında metotreksata benzer etkinlik gösterir. Sülfasalazin ayrıca romatoid artritin kısa süreli tedavisinde en etkili gibi görünmektedir.

Hidroksiklorokin, düşük toksisite profiline ek olarak, orta dereceli RA tedavisinde etkili kabul edilir.

Ajanlar kombinasyon halinde kullanılabilir, ancak insanlar daha büyük yan etkiler yaşayabilir. Metotreksat en önemli ve yararlı DMARD'dır ve genellikle ilk tedavidir. Metotreksat ve biyolojiklerle kombine bir yaklaşım, ACR50, HAQ skorları ve RA remisyon oranlarını iyileştirir. Metotreksat, sülfasalazin ve hidroksiklorokin'den oluşan üçlü tedavi de hastalık aktivitesini etkili bir şekilde kontrol edebilir. Gastrointestinal, hematolojik, pulmoner ve hepatik dahil olmak üzere toksisite ile yan etkiler düzenli olarak izlenmelidir. Mide bulantısı, kusma veya karın ağrısı gibi yan etkiler folik asit alarak azaltılabilir.

2015 Cochrane incelemesi, metotreksat ile rituksimabın, semptomları iyileştirmede tek başına metotreksata kıyasla daha etkili olduğunu buldu. Rituximab, B hücrelerinin seviyelerini azaltır. Rituximab alan kişilerde, x-ışını görüntülerine dayalı olarak ağrı, fonksiyon, hastalık aktivitesi ve eklem hasarında azalma görülmüştür. 6 ay sonra, rituksimab ve metotreksat kullanan %21 daha fazla kişinin semptomlarında iyileşme görüldü.

Metotreksat ve diğer geleneksel ajanlar üç aylık bir denemeden sonra etkili olmazsa biyolojik ajanlar kullanılabilir. DMARD'lara kıyasla daha yüksek oranda enfeksiyonlarla ilişkilidirler. Romatoid artriti tedavi etmek için kullanılan biyolojik DMARD ajanları şunları içerir: infliximab gibi tümör nekroz faktörü alfa inhibitörleri; anakinra gibi interlökin 1 blokerleri, rituksimab gibi B hücrelerine karşı monoklonal antikorlar, tosilizumab gibi interlökin 6 blokerleri ve abatasept gibi T hücresi ko-stimülasyon blokerleri. Genellikle metotreksat veya leflunomid ile kombinasyon halinde kullanılırlar. Metotreksat ile biyolojik monoterapi veya tofasitinib, ACR50, RA remisyon oranlarını ve işlevini iyileştirebilir. Abatacept diğer biyolojik ilaçlarla aynı anda kullanılmamalıdır. TNF inhibitörleri üzerinde hastalık aktivitesi iyi kontrol edilen kişilerde, dozun düşürülmesi genel işlevi etkiliyor gibi görünmemektedir. Düşük hastalık aktivitesi olan kişiler tarafından TNF inhibitörlerinin kesilmesi (dozun kademeli olarak düşürülmesinin aksine) hastalık aktivitesinin artmasına neden olabilir ve remisyonu, röntgende görülebilen hasarı ve kişinin işlevini etkileyebilir. Tüberkülozun yeniden aktivasyonunu önlemek için herhangi bir TNF inhibitörü tedavisine başlamadan önce kişiler gizli tüberküloz açısından taranmalıdır.

TNF inhibitörleri ve metotreksat tek başlarına kullanıldıklarında benzer etkinlik oranına sahip görünmekte ve birlikte kullanıldıklarında daha iyi sonuçlar alınmaktadır. Golimumab, metotraksat ile birlikte kullanıldığında etkilidir. TNF inhibitörleri, en güvenli görünen etanersept ile eşdeğer etkinliğe sahip olabilir. Haftada iki kez metotreksata ek olarak etanersept enjeksiyonu, ACR50'yi iyileştirebilir ve radyografik ilerlemeyi 3 yıla kadar azaltabilir. Abatacept, RA için etkili görünmektedir ve tedavi almayanlara göre %20 daha fazla kişi iyileşmektedir, ancak uzun vadeli güvenlik çalışmaları henüz mevcut değildir. Adalimumab 52 hafta kullanıldığında radyografik ilerlemeyi yavaşlatır. Bununla birlikte, RA için mevcut biyolojik maddeleri ayırt edecek kanıt eksikliği vardır. Biyolojiklerle ilgili sorunlar arasında yüksek maliyetleri ve tüberküloz dahil enfeksiyonlarla ilişkisi yer alır. Biyolojik ajanların kullanımı yorgunluğu azaltabilir. Biyolojiklerin yorgunluğu nasıl azalttığının mekanizması belirsizdir.

Altın ve siklosporin

Sodyum aurotiomalat, auranofin ve siklosporin, yan etkileri nedeniyle daha az kullanılır. Ancak siklosporin bir yıla kadar kullanıldığında progresif RA'da etkili bulunmuştur.

Antiinflamatuar ve analjezik ajanlar

Glukokortikoidler alevlenmelerde ve yavaş etkili ilaçların etkisini göstermesini beklerken kısa vadede ve mümkün olan en düşük dozda kullanılabilir. Glukokortikoidlerin ve geleneksel tedavinin kombinasyonu, kemiklerin erozyon hızında bir azalma göstermiştir. Etkilenen eklemlere, RA'nın ilk döneminde, DMARD'ların veya oral steroidlerin kullanımından önce steroidler enjekte edilebilir.

Parasetamol gibi ağrı kesiciler ağrı semptomlarını hafifletmek için kullanılabilir; altta yatan hastalığı değiştirmezler. Parasetamol kullanımı ülser gelişme riski ile ilişkili olabilir.

NSAID'ler RA'lılarda hem ağrıyı hem de sertliği azaltır, ancak altta yatan hastalığı etkilemez ve insanların uzun vadeli hastalık seyri üzerinde hiçbir etkisi yok gibi görünmektedir. NSAID'ler, gastrointestinal, kardiyovasküler veya böbrek problemleri olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Rofecoxib, uzun süreli kullanımı kalp krizi ve felç riskinin artmasıyla ilişkilendirildiği için küresel pazardan çekildi. Yeterli izleme yapılırsa metotreksatın NSAID'lerle birlikte kullanımı güvenlidir. Selekoksib gibi COX-2 inhibitörleri ve NSAID'ler eşit derecede etkilidir. 2004 Cochrane incelemesi, insanların NSAID'leri parasetamole tercih ettiğini buldu. Bununla birlikte, NSAID'lerin parasetamolden daha etkili olup olmadığı klinik olarak henüz belirlenmemiştir.

Nöromodülatör topikal kapsaisin, ağrıyı azaltmak amacıyla kullanılabilir. Nefopam ve esrar, kullanım riskleri faydalarından daha fazla göründüğü için 2012 itibariyle önerilmemektedir.

Sınırlı kanıt, zayıf oral opioidlerin kullanımını önermekte, ancak yan etkiler faydalardan daha ağır basabilir.

Fizik tedavinin RA'lı hastalarda ağrıyı azaltmada etkili bir yardımcı olduğu gösterilmiştir. Çoğu RA erken tespit ve agresif bir şekilde tedavi edildiğinden, fizik tedavi daha çok önleyici ve telafi edici bir rol oynar ve düzenli romatizmal tedavinin yanı sıra ağrı yönetimine yardımcı olur.

Ameliyat

Etkilenen parmak, el ve bilekler için, ilaç tedavisi başarısız olduğunda ağrı veya tendon kopmasını önlemek için sinovektomi gerekebilir. Ciddi şekilde etkilenen eklemler, diz protezi gibi eklem değiştirme ameliyatı gerektirebilir. Ameliyat sonrası fizik tedavi her zaman gereklidir. Artritik omuzlarda cerrahi tedaviyi desteklemek için yeterli kanıt yoktur.

Fizyoterapi

RA'lı kişiler için fizyoterapi tıbbi tedavi ile birlikte kullanılabilir. Bu, soğuk ve sıcak uygulama, elektronik stimülasyon ve hidroterapiyi içerebilir. İlaçlar RA semptomlarını iyileştirmesine rağmen, hastalık aktivitesi kontrol edildiğinde kas fonksiyonu geri kazanılmaz.

Fizyoterapi fiziksel aktiviteyi teşvik eder. Uygun dozda (sıklık, yoğunluk, süre, tip, hacim, ilerleme) egzersizin teşvik edilmesi aktif bir yaşam tarzı sürdürmede etkilidir. Kısa vadede, hareket açıklığı egzersizleri olan veya olmayan direnç egzersizleri el fonksiyonlarını iyileştirir. Halk sağlığı tavsiyelerine göre fiziksel aktivite teşviki, RA ve diğer artritik hastalıkları olan kişiler için standart bakımın ayrılmaz bir parçası olmalıdır. Ek olarak, fiziksel aktiviteler ve kriyoterapinin kombinasyonu, hastalık aktivitesi ve ağrının giderilmesi üzerindeki etkinliğini göstermektedir. Aerobik aktivite ve kriyoterapinin kombinasyonu, artrit hastalarında aerobik kapasiteyi geliştirmek ve sonuç olarak ağrı ve hastalık aktivitesini en aza indirirken kardiyovasküler risklerini azaltmak için yenilikçi bir terapötik strateji olabilir.

Sıkıştırma eldivenleri

Kompresyon eldivenleri, bileklerde ve ellerde kan dolaşımıyla ilgili çeşitli tıbbi bozuklukların oluşmasını önlemeye yardımcı olmak için tasarlanmış el giysisidir. Artrit semptomlarını tedavi etmek için kullanılabilirler ancak olasılıkla tıbbi faydaları sınırlıdır

Alternatif tıp

RA için tamamlayıcı sağlık yaklaşımlarını destekleyen herhangi bir yeterli kanıt yoktur ve bazıları için güvenlik endişeleri vardır. (Bazı zihin ve vücut uygulamaları) TAT modalitelerinin (balık yağı hariç) sistematik bir incelemesi, "Mevcut kanıtlar, bunların RA yönetiminde mevcut kullanımlarını desteklememektedir." Çok çeşitli CAM modaliteleri üzerinde RA'da yararlı etkiler gösteren çalışmalar genellikle yayın yanlılığından etkilenir ve genellikle randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ'ler) gibi kaliteli kanıtlar değildir.

2005 Cochrane incelemesi, düşük seviyeli lazer tedavisinin, (çok az yan etki) romatoid artrit nedeniyle ağrı ve sabah tutukluğunu iyileştirmek için denenebileceğini belirtmektedir.

Tai Chi'nin romatoid artritli kişilerde bir eklemin hareket açıklığını iyileştirebileceğine dair sınırlı kanıt vardır. Akupunktur sahte akupunkturla eşdeğer görünmektedir.

2002'de yapılan bir Cochrane incelemesi, el kavrama gücünü artırmak ve yorgunluğa bir rehabilitasyon müdahalesi olarak elektrik stimülasyonunun bazı faydalarını gösterdi. D-penisilamin, DMARD'lara benzer faydalar sağlayabilir ancak aynı zamanda oldukça toksiktir. Düşük kaliteli kanıt, artritik ellerde terapötik ultrason kullanımını önermektedir. Potansiyel faydalar arasında artan kavrama gücü, azalan sabah sertliği ve şişmiş eklem sayısı yer alır. RA'da transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonunun (TENS) yararına dair kesin olmayan kanıtlar vardır. Akupunktur benzeri TENS (AL-TENS) ağrı yoğunluğunu azaltabilir ve kas gücü skorlarını iyileştirebilir.

Düşük kaliteli kanıtlar, aktif RA'lı kişilerin yardımcı teknolojiden fayda sağlayabileceğini gösteriyor. Bu, göz damlası cihazı kullanırken olduğu gibi daha az rahatsızlık ve zorluk içerebilir. Denge eğitiminin faydaları belirsizdir.

Diyet takviyeleri

Yağ asitleri

Enflamasyonu hafifletmek için uzun zincirli omega-3 çoklu doymamış yağ asitlerinin rolüne ilişkin artan bir ilgi vardır. Omega-3 çoklu doymamış yağ asitleri, proinflamatuar eikosanoidleri ve sitokinleri (TNF-a, IL-1b ve IL-6) inhibe ederek hem lenfosit proliferasyonunu hem de reaktif oksijeni azaltan dokosaheksaenoik (DHA) ve eikosapentaenoik asit (EPA) üretir. Çalışmalar, RA'da enflamatuar durum ve eklem indeksinde önemli klinik gelişmeler olduğuna dair kanıtlar gösterdi. Bir omega-6 yağ asidi olan gama-linolenik asit ağrıyı, hassas eklem sayısını ve sertliği azaltabilir ve genellikle güvenlidir. Omega-3 çoklu doymamış yağ asitleri (balık yağı, keten yağı ve kenevir yağında bulunur) üzerine bir meta-analiz ağrı üzerinde olumlu bir etki bildirdi. Aynı inceleme daha az iltihaplanmaya karşılık eklem işlevinde bir fark olmadığını bildirdi. Bir gözden geçirme, balık yağı omega-3 yağ asitlerinin proinflamatuar eikosanoid konsantrasyonları üzerindeki etkisini incelemiştir; lökotrien<sub id="mwBI0">4</sub>, romatoid artritli kişilerde düşürüldü,((LTB ₄ ) damar geçirgenliğini arttırır ve diğer enflamatuar maddeleri uyarır) ancak otoimmün olmayan kronik hastalıkları olanlarda düşürülmedi. Üçüncü bir meta-analiz balık tüketimine baktı. Sonuç, balık tüketimi ile RA arasında zayıf, istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir ters ilişkiydi. Dördüncü bir gözden geçirme, dahil edilmeyi, insanların üç aydan daha uzun süre günde ≥2,7 g yediği denemelerle sınırlandırdı. Ağrı kesici ilaç kullanımı azaltıldı, ancak hassas veya şiş eklemlerde, sabah tutukluğunda ve fiziksel işlevde iyileşmeler değişmedi. Toplu olarak, mevcut kanıtlar, omega-3 yağ asitleri takviyesinin veya düzenli balık tüketiminin romatoid artrit için etkili tedaviler olduğunu belirleyecek kadar güçlü değildir.

Diyetler

RA'lı hastalar genellikle semptomlarının özel diyetler veya belirli gıdaların basit bir şekilde ortadan kaldırılmasıyla hafiflediğini iddia ederler. Buna karşılık, bazı yiyecekler (hangileri?), RA semptomlarını tetikleyebilir.

Dong diyeti RA semptomlarını iyileştiren yağlar, deniz ürünleri, sebzeler ve pirinç açısından zengindir. Semptomların şiddetlenmesine neden olan narenciye, çikolata, süt ürünleri, un ürünleri, alkol, katkı maddeleri, baharatlar, gazlı içecekler ve kırmızı eti ortadan kaldırır.

Akdeniz diyeti iyi dengelenmiş bir diyettir. Bu diyet taze meyve ve sebzeler, kepekli tahıllar, deniz ürünleri, fındık ve baklagiller ve zeytinyağı açısından zengindir. Buna karşılık, kırmızı eti, şekerli yiyecekleri ve süt ürünlerini küçük porsiyonlarda yoğurt ve peynirle sınırlar. Bu kategorideki yiyecekler, Dong Diyeti ile yakından paraleldir ve örtüşme kanıtı gösterir. Hassas eklem sayısını, sertliği ve ağrıyı azaltmak için Akdeniz diyeti ve Dong diyetinin yararlı etkisi vardır.

Vitaminler

Yeterli Vitamin konsantrasyonları, RA'lı hastalarda artan oksidan strese karşı önemli bir savunma sağlayabilir.

E vitamini eksikliği, enflamatuar yanıt bileşenlerini arttırırken bağışıklık bileşenlerini baskılar. Moleküler çalışmalar, kontrole kıyasla E vitamini ile birleştirildiğinde aspirin tarafından proinflamatuar prostaglandin E2 oluşumunun %95 oranında inhibe edildiğini göstermiştir. Bu, E vitamini takviyesinin RA'lı hastaların eklem semptomlarını hafifletmek için yüksek dozda aspirin ihtiyacını azalttığını düşündürmektedir. Aspirin dozunun düşürülmesi, hastalarda mide tahrişini de azaltabilir. Sadece E vitamini takviyesi almanın tek başına yeterli olduğuna dair bir kanıt olmamasına rağmen, RA'lı hastaların E vitamini açısından zengin tahıl, meyve ve sebze tüketimlerini artırmaları faydalı olabilir.

C vitamini tüm vücut dokularının büyüme ve gelişmesi için gereklidir ve antioksidan savunmada önemli bir rol oynar. Hayvan çalışmalarında C vitamini takviyesi ile antioksidan savunma mekanizmalarının biyokimyasal belirteçleri artmış, inflamatuar hücrelerin sinovyal sıvıya infiltrasyonu azalmıştır. Bu çalışmalardan, C vitamini takviyesinin (uzun süreli kullanımı osteoartrit için olumsuz olabilir) RA ile ilişkili ağrıyı azaltmada etkili olabileceği sonucuna varılabilir.

Çalışmalarda RA hastalarında B6 vitamininin metabolik olarak aktif formu olan piridoksal-5-fosfatın plazma düzeylerinin düşüklüğü rapor edilmiştir; bu durum, yüksek TNF-a üretimi ile ilişkili olabilir.Methotrexate alan RA hastalarında folat kaynakları da azalır. Folat takviyesinin RA'lı hastalarda düşük doz Methotrexate'in mukozal ve gastrointestinal yan etkilerini azaltabildiğini görüyoruz. Bu, aspirin ve E vitamini takviyesine benzer bir şekilde çalışır. Bu nedenle, RA hastalarına, (büyük doz takviyesinin toksisitesi ve etkinliği konusunda daha fazla araştırma yapılana kadar) diyet referans değerine kadar B6 ve B9 vitamini diyet kaynaklarını tüketmeleri önerilmelidir.

Yüksek E vitamini kaynağı içeren yiyecekler arasında badem, avokado, ıspanak, ayçiçeği çekirdeği ve fıstık ezmesi bulunur. C vitamini portakal, portakal suyu, çilek, brokoli, brüksel lahanası ve patateste bulunuyor. Kahverengi pirinç, arpa ve balık, B6 ve B9 vitamini içerir. Son olarak portakal suyu ve badem sütüyle birlikte ton balığı, somon eklenerek diyete D vitamini de dahil edilebilir.