Basur

Vikipedi, özgür ansiklopedi
Atla: kullan, ara
Esculaap4.svg     Bu maddede yazılanlar yalnızca bilgi verme amaçlıdır.
Yazılanlar, doktor uyarısı ya da önerisi değildir.
Basur
Sınıflandırma ve dış kaynaklar
Hemorrhoid.png
Hemoroidin anatomik yerleşimi
ICD-10 kodu I[1]
ICD-9 kodu 455
MedlinePlus 000292
eMedicine med/2821

Basur veya hemoroid, anal kanalda dışkı kontrolüne yardımcı olan vasküler yapılardır.[1][2] Bunlar şiştiği veya iltihaplandığı zaman patolojik hale veya hemoroid memesi[3] haline gelir. Fizyolojik durumdayken, arteryo-venöz kanallar ve bağ dokudan oluşan bir tampon görevi görürler.

Patolojik hemoroidin semptomları görülen hemoroid tipine bağlıdır. İnternal hemoroid genelde ağrısız rektal kanama ile görülürken, eksternal hemoroid bazı semptomlar ya da tromboze durumdaysa anüs bölgesinde şiddetli ağrı ve şişlik oluşturabilir. Birçok insan anal-rektal bölge etrafında meydana gelen herhangi bir semptomu yanlış bir şekilde "hemoroid" olarak ifade etmekte ve semptomların önemli nedenleri gözden kaçırılabilmektedir.[4] Hemoroidin gerçek sebebi hala bilinmemekte, özellikle kabızlık olmak üzere intra-abdominal basıncı arttıran çok sayıda faktörün hemoroidin gelişmesinde rol oynadığına inanılmaktadır.

Hafif ve orta şiddetli hastalık için başlangıç tedavisi su düzeyini korumak için lif alımı ve oral sıvı alımının arttırılması, ağrıyı dindirmek ve rahatlık sağlamak içinse NSAIDlerden oluşur. Semptomlar ciddiyse veya konservatif yollarla iyileştirilemiyorsa uygulanabilecek çok sayıda basit işlem vardır. Bu önlemleri uygulayarak iyileşemeyenler için cerrahi müdahaleye başvurulabilir. İnsanların neredeyse yarısı hayatının herhangi bir noktasında hemoroidle ilgili sorunlar yaşayabilir. Elde edilen sonuçlar genel olarak iyidir.

Belirtiler ve semptomlar[değiştir | kaynağı değiştir]

insan anüsünün etrafında görülen Eksternal hemoroid

İnternal ve eksternal hemoroid farklı şekillerde görülebilir; ancak birçok insanda ikisi bir arada da oluşabilir.[2] anemiye yol açacak kadar ciddi düzeyde kanama nadiren görülür,[5] ve hayatı tehdit edecek düzeyde kanama ihtimali daha da düşüktür.[6] Birçok insan bu sorunla karşı karşıya kalmaktan utanır[5] ve çoğunlukla sadece vaka ilerledikten sonra tıbbi yardım arayışına girer.[2]

Eksternal[değiştir | kaynağı değiştir]

Eksternal hemoroid tromboze durumda değilse, sadece birkaç küçük soruna yol açabilir.[7] Ancak, hemoroid pıhtılaştığı zaman çok ağrılı olabilmektedir.[2][3] Ancak bu ağrı genellikle 2 – 3 gün içinde geçer.[5] Ancak şişliğin ortadan kalkması birkaç hafta alabilir.[5] İyileşmeden sonra bir deri nodülü kalabilir.[2] Hemoroidler büyükse ve hijyen sorunlarına yol açarsa, etrafındaki deride tahrişe ve dolayısıyla anüs çevresinde kaşıntıya neden olabilir.[7]

İnternal[değiştir | kaynağı değiştir]

İnternal hemoroid genellikle ağrısız, kıpkırmızı ve bağırsak hareketi sırasında veya sonrasında rektal kanama ile birlikte görülür.[2] Kan genelde dışkıyı kaplamış durumda, hematokezi olarak da bilinen bir durum, tuvalet kağıdında görülür veya klozete damlar.[2] Dışkı kendisi de genel olarak normal renklidir.[2] Diğer semptomlar arasında mukoz akıntısı, perianal kitle ve bunlar anüsten sarkıyorsa kaşıntı ve fekal inkontinans gösterilebilir.[6][8] İnternal hemoroid genel olarak sadece tromboze veya nekrotik olması durumunda ağrılıdır.[2]

Nedenleri[değiştir | kaynağı değiştir]

Semptomatik hemoroidin gerçek nedeni bilinmemektedir.[9] Düzensiz tuvalete çıkma alışkanlıkları (kabızlık veya ishal), hareketsizlik, beslenme unsurları (düşük lifli beslenme), intra-abdominal baskının artması (uzun süreli ıkınma, assit, intra-abdominal bir kitle veya gebelik), genetik faktörler, hemoroidal damarlarda kapakçıkların bulunmaması ve yaşlanma gibi çok sayıda faktörün rol oynadığı düşünülmektedir.[3][5] Riski arttırdığına inanılan diğer faktörler ise obezite, uzun süre oturma,[2] kronik öksürük ve pelvik taban işlev bozukluğu şeklindedir.[4] Ancak, bu ilişkilendirmelere ait kanıtlar yetersizdir.[4]

Gebelik sırasında fetusun karın bölgesine yaptığı baskı ve hormonal değişiklikler hemoroidal damarların genişlemesine yol açar. Doğum da intra-abdominal baskıların artmasına neden olur.[10] Doğumdan sonra genelde semptomlar ortadan kalktığı için, gebelerde çoğu zaman cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulmaz.[3]

Patofizyoloji[değiştir | kaynağı değiştir]

Hemoroid yastıkçıkları normal insan anatomisinin bir parçasıdır ve anormal değişimler geçirdikleri zaman patolojik bir hastalık haline gelirler.[2] Normal anal kanal içerisinde üç temel yastıkçık mevcuttur.[3] Bunlar klasik olarak sol lateral, sağ anteriyor ve sağ posterior konumlarda bulunur.[5] arterler ya da venlerden değil sinüzoidler, bağ doku ve düz kas olarak adlandırılan kan damarlarından oluşurlar.[4] Sinüzoidlerin duvarlarında kan duvarlarında olduğu gibi kas dokusu yoktur.[2] Bu kan damarları grubu hemoroidal pleksus olarak da bilinir.[4]

Hemoroid yastıkçıkları kontinans için önemlidir. Hareketsiz durumdayken anal klosür baskısına %15–20 oranında katkıda bulunur ve dışkı geçişi sırasında anal sfinkter kaslarını korurlar.[2] Kişi ıkındığı zaman, intra-abdominal baskı artar ve hemoroid yastıkçıkları büyüyerek anüsün kapalı tutulmasına yardımcı olur.[5] Bu vasküler yapılar aşağıya doğru kaydığında veya venöz baskı aşırı derecede arttığında hemoroid semptomlarının ortaya çıktığı düşünülmektedir.[6] anal sfinkter baskısının artması da hemoroid semptomları arasında sayılabilir.[5] İki tip hemoroid oluşur: süperior hemoroidal pleksustan kaynaklanan internal hemoroid ve inferior hemoroidal pleksustan kaynaklanan eksternal hemoroid.[5] dentat çizgi hemoroidi iki bölgeye ayırır.[5]

Teşhis[değiştir | kaynağı değiştir]

İnternal hemoroid evreleri
Evre Diyagram Resim
1 Piles Grade 1.svg Endoskopik görüntü
2 Piles Grade 2.svg Hemrrhoids 04.jpg
3 Piles Grade 3.svg Hemrrhoids 05.jpg
4 Piles Grade 4.svg Piles 4th deg 01.jpg

Hemoroid genel olarak fiziksel muayene ile teşhis edilir.[11] Anüs ve çevresinde yapılacak görsel muayene ile eksternal veya prolabe hemoroid teşhis edilebilir.[2] Olası rektal tümörleri, polipleri, büyümüş prostat, veya apseleri tespit etmek için rektal muayene yapılabilir.[2] İnternal hemoroidlerin çoğunda ağrı görülmemesine rağmen, bu muayene ağrıdan dolayı uygun sedasyon uygulanmadan yapılamaz.[3] İnternal hemoroidin doğrulanması bir ucuna ışık bağlanmış içi boş bir tüp cihaz olan anoskopi uygulanmasını gerektirebilir.[5] İki tip hemoroid vardır: eksternal ve internal. Bunlar dentat çizgiye olan konumlarına göre ayırt edilir.[3] Bazı insanlarda aynı anda her ikisinin de semptomatik formları görülebilir.[5] Ağrı varsa vakanın anal fisür veya eksternal hemoroid olma ihtimali internal hemoroide göre daha fazladır.[5]

İnternal[değiştir | kaynağı değiştir]

İnternal hemoroid dentat çizginin üzerinde oluşan hemoroid türüdür.[7] kolumnar epitel ile kaplıdır ve ağrısızdır reseptörler.[4] 1985 yılında bu hemoroit türü prolaps seviyesi baz alınarak dört evreye ayrılmıştır .[3][4]

  • 1. Evre: Prolaps yok. Sadece kan damarlarında kabarıklık vardır.[11]
  • 2. Evre: Ikınma sonrası prolaps olur ancak kendiliğinden içeri çekilir.
  • 3. Evre: Ikınma sonrası prolaps olur ve elle içeri itilmesi gerekir.
  • 4. Evre: Prolabedir ve elle içeri itilemez.

Eksternal[değiştir | kaynağı değiştir]

Tromboze eksternal hemoroid

Eksternal hemoroid dentat veya pektinat çizginin altında meydana gelen hemoroiddir.[7] İlk katmanda anoderm ile distal olarak ise deriyle kaplıdır, her ikisi de ağı ve sıcaklığa karşı hassastır.[4]

Ayırt Etme[değiştir | kaynağı değiştir]

fisürler, fistüller, apseler, kolorektal kanser, rektal varisler ve tahriş gibi birçok anorektal sorun benzer semptomlara sahiptir ve yanlış bir şekilde hemoroid olarak ifade edilebilir.[3] Rektal kanama kolorektal kanserden, inflamatuar bağırsak hastalığı, divertikül hastalığı veanjiodisplazi dahil olmak üzere kolitten dolayı da meydana gelebilir.[11] anemi olması durumunda, diğer potansiyel nedenler üzerinde de durulmalıdır.[5]

Bir anal kitleye yol açabilecek diğer durumlar şöyledir: deri nodülleri, anal siğiller, rektal prolaps, polipler ve büyümüş anal memecikler.[5] Portal hipertansyon (portal venöz sistemindeki kan basıncı) artışından kaynaklanan anorektal varisler hemoroide benzer şekilde görülebilir ancak farklı bir durumdur.[5]

Önleme[değiştir | kaynağı değiştir]

Dışkılamaya çalışırken ıkınmaktan kaçınma, yüksek lifli gıdalarla beslenerek ve bol sıvı ya da lif takviyesi alarak ve yeterince egzersiz yaparak kabızlık ve ishali önleme gibi çok sayıda önleyici tedbir önerilmektedir.[5][12] Dışkılamaya çalışırken daha az zaman harcama, tuvalette okumaktan kaçınmanın,[3] yanı sıra aşırı kilolu kişilerde kilo verme ve ağır kaldırmaktan kaçınma da önerilen şeyler arasındadır.[13]

Müdahale[değiştir | kaynağı değiştir]

Konservatif[değiştir | kaynağı değiştir]

Konservatif tedavi tipik olarak diyet lifi bakımından zengin beslenme, su düzeyini korumak için ağızdan sıvı alımı, non-steroid anti inflamatuar ilaçlar (NSAID)ler, oturma banyosu ve dinlenme önerilerinden oluşur.[3] Lif alımını arttırmanın iyi sonuçlar verdiği ortaya konmuştur[14] ve beslenme alışkanlıkları değiştirilerek ya da lif takviyeleri tüketilerek gerçekleştirilebilir[3][14] Ancak, tedavinin herhangi bir noktasında oturma banyosu uygulanmasının faydalarına ilişkin kanıt yoktur.[15] Uygulanması durumunda ise tek seferde 15 dakika ile sınırlı tutulmalıdır.[4]

Hemoroid tedavisi için birçok topikal ajan ve fitil bulunmakla birlikte bunların kullanımını destekleyecek nitelikte kanıtlar yetersizdir. [3] Steroid içeren ajanlar deride incelmeye yol açabileceği için 14 günden fazla kullanılmamalıdır.[3] Çoğu ajan aktif bileşenlerin karışımından oluşur.[4] Bunlara örnek olarak petrol jelatini veya çinko oksit gibi bir koruyucu krem, lidokain gibi bir analjezik ajan ve epinefrin gibi bir vazokonstrüktör gösterilebilir.[4] Flavonoidlerin potansiyel yan etkileri düşünülürse faydalı olup olmadığı tartışmalıdır.[4][16] Semptomlar genelde gebelikten sonra ortadan kalktığı için; aktif tedavi çoğu zaman doğum sonrasına ertelenir.[17]

İşlemler[değiştir | kaynağı değiştir]

Muayenehanede uygulanabilecek çok sayıda işlem vardır. Bunlar genel olarak güvenli olup, nadiren perianal sepsis gibi ciddi yan etkiler oluşabilir.[11]

  • Lastik bant ligasyonu genel olarak hastalığın 1 ila 3'üncü evresinde birinci basamak tedavi olarak önerilir.[11] Dentat çizginin en az 1 cm üzerinde bulunan bir internal hemoroide, kan akımını engellemek için elastik bant uygulanmasına dayanan bir işlemdir. 5-7 gün içerisinde, hemoroid kurur ve düşer. Bandın dentat çizgiye çok yakın yerleştirilmesi durumunda, hemen sonra şiddetli ağrı görülür.[3] İyileştirme oranı %87 civarında bulunurken[3] komplikasyon oranı %3'e kadar çıkabilmektedir.[11]
  • Skleroterapi hemoroide fenol gibi bir skleroze ajan enjekte edilmesi işlemidir. Damar duvarlarının çökmesine ve hemoroidin pörsümesine yol açar. Tedaviden dört yıl sonraki başarı oranı ~%70'dir[3] ki bu oran lastik bant ligasyonuna göre daha yüksektir.[11]
  • Hemoroid için etkili olan çok sayıda koterizasyon yöntemi olduğu ortaya konmuştur, ancak genelde sadece diğer yöntemlerin başarısız olması durumunda bunlara başvurulur. Bu işlem elektrokoter, kızıl ötesi ışınlar,lazer cerrahisi,[3] veya kriyocerrahi uygulanarak yapılabilir.[18] Hastalığın 1 veya 2. evresi için kızıl ötesi koterizasyon seçeneği de düşünülebilir.[11] Hastalığın 3 veya 4. evresinde nüksetme oranları yüksektir.[11]

Cerrahi[değiştir | kaynağı değiştir]

Konservatif müdahale ve basit işlemlerin başarısız olması durumunda uygulanabilecek çok sayıda cerrahi teknik mevcuttur.[11] Rektumun idrar üreten sinirlere yakın olmasından dolayı, tüm cerrahi işlemlerde kanama, enfeksiyon, anal striksiyon ve üriner retansiyon gibi belli bir derecede komplikasyonlar görülmektedir.[3] Ayrıca, özellikle sıvı olmak üzere küçük bir fekal inkontinans riski de oluşabilmekte,[4][19] bu riskin görülme oranları %0 ile %28 arasında bildirilmektedir.[20] hemoroidektomi (çoğu zaman anal stenozla birlikte) sonrasında oluşabilecek bir başka durum da mukozal ektropiyondur.[21] Burada çok hafif seyirli rektal prolapsa benzer şekilde anal mukoza anüsten dışa doğru döner.[21]

  • Eksizyonel hemoroidektomi ağırlıklı olarak sadece ciddi vakalarda başvurulan bir cerrahi eksizyondur.[3] Ciddi şekilde ameliyat sonrası ağrı görülür ve iyileşme genelde 2–4 hafta gibi bir zaman alır.[3] Ancak, 3. evre hemoroidlerde uzun vadeli faydaları lastik bant ligasyonuna göre daha çoktur.[22] 24–72 saat içerisinde gerçekleştirilirse tromboz eksternal hemoroid olan kişilerde önerilen tedavidir.[7][11] İşlem sonrası Gliseril trinitrat merhem ağrının dinmesine ve iyileşmeye yardımcı olur.[23]
  • Doppler-eşliğinde, transanal hemoroidal dearteriyalizasyon içeriye doğru arteriyal kan akışının yerini doğru bir şekilde tespit etmek için ultrason doppler ile uygulanan minimal invaziv bir tedavidir. Bu arterler daha sonra "bağlanır" ve prolabe doku yeniden normal konumuna dikilir. Hemoroidektomiye göre bu yöntemin nüksetme oranı biraz daha yüksektir, ancak komplikasyonları daha azdır.[3]
  • Stapler hemoroidopeksi olarak da bilinen stapler hemoroidektomi anormal şekilde büyümüş hemoroidal dokunun büyük bölümü alındıktan sonra kalan hemoroidal dokunun yeniden normal anotomik konumuna yerleştirilmesinden oluşur. Genel olarak hemoroidlerin tamamen alınmasına göre daha az ağrılıdır ve daha hızlı iyileşme görülür.[3] Ancak, semptomatik hemoroidlerin eski haline dönme ihtimali konvansiyonel hemoroidektomidekine göre daha yüksektir[24] ve dolayısıyla genellikle hastalığın sadece 2 veya 3. evresi için önerilir.[11]

Epidemiyoloji[değiştir | kaynağı değiştir]

Rahatsızlığı bulunan birçok insan bir sağlık uzmanına görünmediği için, hemoroidin ne kadar yaygın olduğunu belirlemek zordur.[6][9] Ancak, semptomatik hemoroidlerin ABD nüfusunun en az %50'sini yaşamlarının belli dönemlerinde etkilediği ve nüfusun ortalama ~%5'ini ise her an etkilediği düşünülmektedir.[3] İki cinsiyet arasında hastalığın görülme sıklığı neredeyse aynı olup[3] en yüksek oranlara 45 ve 65 yaşları arasında rastlanmaktadır.[5] Kafkaslarda [25] ve sosyoekonomik statüsü yüksek kesimlerde daha yaygındır.[4] Bazı kişilerde nükseden semptomatik epizodlar görülebilmekle birlikte uzun vadede sonuçlar genelde iyi yöndedir.[6] Hastaların sadece küçük bir bölümünde cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyulmaktadır.[4]

Tarihçe[değiştir | kaynağı değiştir]

11'inci yüzyıl İngiliz minyatürü. Sağ tarafta bir hemoroid alma ameliyatı görülüyor.

Bu hastalıktan bilindiği kadarıyla ilk kez MÖ. 1700 yılına ait bir Mısır papirüsünde bahsedilmekte ve şu tavsiyede bulunulmaktadır: “… Sana mükemmel koruyucu bir krem tarifi vereceğim; Akasya yaprakları ve toprağı birlikte döverek toz haline getir ve pişir. Bunu ince bir kumaşa sür ve anüse yerleştir, anında iyileştirecektir."[26] MÖ. 460 yılında Hipokrat Külliyatında modern lastik bant ligasyonuna benzer bir tedaviden bahsedilmiştir: “Ve hemoroidleri uygulama için bir iğne ile delip çok kalın ve yünlü bir iple bağladıktan sonra düşene kadar dokunmayıp, düştükten sonra ılık yaş pansuman yaparak ve hastanın sürekli yüz üstü yatmasını sağlayarak aynı şekilde tedavi edebilirsiniz; hasta iyileştikten sonra ise keklik otu seansı uygulayın.”[26] Hemoroid İncilde de açıklanmış olabilir.[5][27]

Celsus (MÖ. 25 – MS. 14) ligasyon ve eksizyon işlemlerini açıklamış ve olası komplikasyonlardan bahsetmiştir.[28] Galen arterlerin damarlarla olan bağlantısının koparılmasını savunmuş, bunun ağrıyı dindirdiğini ve kangrenin yayılmasını önlediğini iddia etmiştir.[28] Susruta Samhita (MS. 4'üncü - 5'inci yüzyıl) eserinde Hipokrat'ın sözlerine benzer ifadeler geçmekte, ancak yara temizliği vurgulanmaktadır.[26] 13'üncü yüzyılda Milanolu Lanfranc, Guy de Chauliac, Henri de Mondeville ve John of Ardene gibi Avrupalı cerrahlar cerrahi tekniklerde büyük bir ilerleme ve gelişme kaydetmiştir.[28]

İngilizce'de "hemoroid" sözcüğü Eski Fransızca "emorroides", Latince "hæmorrhoida - ae" sözcüklerinden[29] sırasıyla in turn Yunanca "kanı boşaltmaktan sorumlu" anlamına gelen "αἱμορροΐς" (haimorrhois), "kan" anlaına gelen "αἷμα" (haima), [30] + kendisi "akma, akış" anlamına gelen "ῥέω" (rheo) sözcüğünden türeyen "akma, akış, akım" anlamına gelen "ῥόος" (rhoos) ,[31] sözcüklerinden türetilerek ilk kez 1398 yılında kullanılmıştır.[32]

Ünlülerde görülen vakalar[değiştir | kaynağı değiştir]

Onur listesinde yer alan beysbol oyuncusu George Brett 1980 Dünya Serisinde hemoroid ağrısından dolayı bir oyundan çıkarılmıştır. Brett, küçük bir operasyon geçirdikten sonra bir sonraki oyunda sahalara geri dönmüş ve "...tüm sorunlarımı arkada bıraktım" şeklinde bir espri yapmıştır.[33] Brett bir sonraki bahar döneminde tekrar bir hemoroid operasyonu geçirmiştir.[34]Muhafazakar siyaset yorumcusu Glenn Beck hemoroid için bir operasyon geçirmiş ve 2008 yılının çok izlenen bir YouTube videosunda yaşadığı tatsız deneyimi anlatmıştır.[35]

Kaynakça[değiştir | kaynağı değiştir]

  1. ^ Chen, Herbert (2010). Illustrative Handbook of General Surgery. Berlin: Springer. ss. 217. ISBN 1-84882-088-7. 
  2. ^ a b c d e f g h i j k l m n o Schubert, MC; Sridhar, S; Schade, RR; Wexner, SD (July 2009). "What every gastroenterologist needs to know about common anorectal disorders". World J Gastroenterol 15 (26): 3201–9. doi:10.3748/wjg.15.3201. ISSN 1007-9327. PMC =pmcentrez 2710774. PMID 19598294. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=2710774. 
  3. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y Lorenzo-Rivero, S (August 2009). "Hemorrhoids: diagnosis and current management". Am Surg 75 (8): 635–42. PMID 19725283. 
  4. ^ a b c d e f g h i j k l m n o Beck, David (2011). The ASCRS textbook of colon and rectal surgery (2nd ed. bas.). New York: Springer. ss. 174–177. ISBN 9781441915818. http://books.google.ca/books?id=DhQ1A35E8jwC&pg=PA174. 
  5. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s Kaidar-Person, O; Person, B; Wexner, SD (2007 Jan). "Hemorrhoidal disease: A comprehensive review". Journal of the American College of Surgeons 204 (1): 102–17. PMID 17189119. http://www.siumed.edu/surgery/clerkship/colorectal_pdfs/Hemmorhoids_review.pdf. 
  6. ^ a b c d e Davies, RJ (2006 Jun). "Haemorrhoids.". Clinical evidence (15): 711–24. PMID 16973032. http://www.aafp.org/afp/2006/1001/p1168.html. 
  7. ^ a b c d e Dayton, senior editor, Peter F. Lawrence; editors, Richard Bell, Merril T. (2006). Essentials of general surgery (4th ed. bas.). Philadelphia ;Baltimore: Williams & Wilkins. ss. 329. ISBN 9780781750035. http://books.google.it/books?id=QOeHP5Ky610C&pg=PA329. 
  8. ^ Azimuddin, edited by Indru Khubchandani, Nina Paonessa, Khawaja (2009). Surgical treatment of hemorrhoids (2nd ed. bas.). New York: Springer. ss. 21. ISBN 978-1-84800-313-2. http://books.google.ca/books?id=7WC4f7BhChEC&pg=PA21. 
  9. ^ a b Reese, GE; von Roon, AC; Tekkis, PP (2009 Jan 29). "Haemorrhoids.". Clinical evidence 2009. PMID 19445775. 
  10. ^ National Digestive Diseases Information Clearinghouse (November 2004). "Hemorrhoids". National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), NIH. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/. Erişim tarihi: 18 Mart 2010. 
  11. ^ a b c d e f g h i j k l Rivadeneira, DE; Steele, SR; Ternent, C; Chalasani, S; Buie, WD; Rafferty, JL; Standards Practice Task Force of The American Society of Colon and Rectal, Surgeons (2011 Sep). "Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010)". Diseases of the colon and rectum 54 (9): 1059–64. PMID 21825884. 
  12. ^ Frank J Domino (2012). The 5-Minute Clinical Consult 2013 (Griffith's 5 Minute Clinical Consult). Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. ss. 572. ISBN 1-4511-3735-4. http://books.google.it/books?id=rrdEq9tb-WYC&pg=PA572. 
  13. ^ Glass, [edited by] Jill C. Cash, Cheryl A.. Family practice guidelines (2nd ed. bas.). New York: Springer. ss. 665. ISBN 9780826118127. http://books.google.it/books?id=4uKsZZ4BoRUC&pg=PA665&lpg=PA665. 
  14. ^ a b Alonso-Coello, P.; Guyatt, G. H.; Heels-Ansdell, D.; Johanson, J. F.; Lopez-Yarto, M.; Mills, E.; Zhuo, Q.; Alonso-Coello, Pablo (2005). Alonso-Coello, Pablo. ed. "Laxatives for the treatment of hemorrhoids". Cochrane Database Syst Rev (4): CD004649. doi:10.1002/14651858.CD004649.pub2. PMID 16235372. 
  15. ^ Lang, DS; Tho, PC; Ang, EN (2011 Dec). "Effectiveness of the Sitz bath in managing adult patients with anorectal disorders". Japan journal of nursing science : JJNS 8 (2): 115–28. PMID 22117576. 
  16. ^ Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, et al. (August 2006). "Meta-analysis of flavonoids for the treatment of haemorrhoids". Br J Surg 93 (8): 909–20. doi:10.1002/bjs.5378. PMID 16736537. 
  17. ^ Quijano, CE; Abalos, E (2005 Jul 20). "Conservative management of symptomatic and/or complicated haemorrhoids in pregnancy and the puerperium". Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD004077. PMID 16034920. 
  18. ^ Misra, MC; Imlitemsu, (2005). "Drug treatment of haemorrhoids". Drugs 65 (11): 1481–91. PMID 16134260. 
  19. ^ Pescatori, M; Gagliardi, G (2008 Mar). "Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures". Techniques in coloproctology 12 (1): 7–19. PMID 18512007. 
  20. ^ Ommer, A; Wenger, FA; Rolfs, T; Walz, MK (2008 Nov). "Continence disorders after anal surgery--a relevant problem?". International journal of colorectal disease 23 (11): 1023–31. PMID 18629515. 
  21. ^ a b Lagares-Garcia, JA; Nogueras, JJ (2002 Dec). "Anal stenosis and mucosal ectropion.". The Surgical clinics of North America 82 (6): 1225–31, vii. PMID 12516850. 
  22. ^ Shanmugam, V; Thaha, MA; Rabindranath, KS; Campbell, KL; Steele, RJ; Loudon, MA (2005 Jul 20). "Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids". Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD005034. PMID 16034963. 
  23. ^ Ratnasingham, K; Uzzaman, M; Andreani, SM; Light, D; Patel, B (2010). "Meta-analysis of the use of glyceryl trinitrate ointment after haemorrhoidectomy as an analgesic and in promoting wound healing". International journal of surgery (London, England) 8 (8): 606–11. PMID 20691294. 
  24. ^ Jayaraman, S; Colquhoun, PH; Malthaner, RA (2006 Oct 18). "Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids". Cochrane database of systematic reviews (Online) (4): CD005393. PMID 17054255. 
  25. ^ Christian Lynge, Dana; Weiss, Barry D.. 20 Common Problems: Surgical Problems And Procedures In Primary Care. McGraw-Hill Professional. ss. 114. ISBN 978-0-07-136002-9. 
  26. ^ a b c Ellesmore, Windsor (2002). "Surgical History of Haemorrhoids". Charles MV. Surgical Treatment of Haemorrhoids. London: Springer. 
  27. ^ King James Bible. 1 Samuel 6 4. http://www.kingjamesbibleonline.org/1-Samuel-Chapter-6/. 
  28. ^ a b c Agbo, SP (1 January 2011). "Surgical management of hemorrhoids". Journal of Surgical Technique and Case Report 3 (2): 68. doi:10.4103/2006-8808.92797. 
  29. ^ hæmorrhoida, Charlton T. Lewis, Charles Short, A Latin Dictionary, on Perseus Digital Library
  30. ^ αἷμα, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  31. ^ ῥόος, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  32. ^ ῥέω, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  33. ^ Dick Kaegel (March 5, 2009). "Memories fill Kauffman Stadium". Major League Baseball. http://mlb.mlb.com/news/article.jsp?ymd=20090305&content_id=3921596. 
  34. ^ "Brett in Hospital for Surgery". The New York Times. Associated Press. March 1, 1981. http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=9D0DE2DC1439F932A35750C0A967948260. 
  35. ^ "Glenn Beck: Put the 'Care' Back in Health Care". ABC Good Morning America. Jan. 8, 2008. http://abcnews.go.com/GMA/PainManagement/story?id=4101741&page=1#.UFchlCakt5R. Erişim tarihi: 17 September 2012.