Hemotoraks

Vikipedi, özgür ansiklopedi
Hemotoraks
Diğer adlar Hemothorax
Hemorajik plevral efüzyon
PMC2567296 1757-1626-1-225-2.png
Sol tarafta hemotoraksı gösteren bir akciğer grafisi
Uzmanlık Göğüs Hastalıkları
Belirtiler Göğüs ağrısı
Nefes almada güçlük
Komplikasyon Ampiyem
Fibrotoraks
Tipler Travmatik
Spontan
Nedenleri Travma
Kanser
Endometriosis
Tanı Akciğer grafisi
Ultrason
Bilgisayarlı Tomografi
MRI
Torasentez
Tedavi Tüp Torakostomi
Torakotomi
Fibrinolitik Tedavi
İlaç Streptokinaz
Ürokinaz
Prognoz Tedavi alındığında iyi prognoz
Sıklık ABD'de yılda 300,000 olgu

Hemotoraks ( hemo- [kan] + toraks [göğüs] sözcüklerinden türetilmiştir) plevral boşluk içinde kan birikmesidir. Hemotoraksın belirtileri göğüs ağrısı ve nefes almada zorluk olabilirken, klinik bulgular etkilenen tarafta solunum seslerinin azalması ve kalp hızında artış olabilir. Hemotoraks genellikle bir yaralanmadan kaynaklanır, ancak plevral boşluğu işgal eden kanserlere bağlı, kan pıhtılaşma bozukluklarının bir sonucu olarak, endometriozisin sık görülmeyen bir klinik görünümü şeklinde, sönmüş bir akciğere bağlı veya nadiren başka durumlarla ilişkili gelişebilir.

Hemotoraks tanısı genellikle akciğer grafisi ile koyulurken ultrason, bilgisayarlı tomografi veya MR gibi diğer görüntüleme yöntemleri ile de tanınabilir. Hemotoraksın plevral boşlukta birikebilen diğer sıvılardan ayrımı, sıvı örneğini analiz edilerek yapılabilir ve sıvı örneği hemotokrit değerinin, kişinin kan hematokrit değerinin %50'sinden daha fazla olması şeklinde tanımlanır. Hemotoraks, kanın göğüs tüpü ile boşaltılması ile tedavi edilebilir. Kanama devam ederse cerrahi tedavi gerekebilir. Eğer tedavi edilirse prognoz genelde iyidir. Hemotoraks komplikasyonları plevral boşlukta enfeksiyon ve skar dokusu oluşumu olabilir.

Temel Bilgiler[değiştir | kaynağı değiştir]

Akciğerler, plevra adı verilen iki tabakadan oluşan doku ile çevrilidir. Çoğu sağlıklı insanda, bu iki tabaka sıkıca bitişiktir ve aralarında yalnızca az miktarda plevral sıvı vardır. Bazı hastalık tablolarında, plevral boşluk olarak adlandırılan bu iki tabaka arasındaki boşluk sıvı ile dolar. Plevral boşlukta sıvı birikmesine plevral efüzyon denir.[1] Plevral efüzyonlara sıvının doğasına bağlı olarak çeşitli isimler verilir: seröz sıvı için hidrotoraks, irin için ampiyem, kan için hemotoraks ve idrar için ürinotoraks.

Belirti ve bulgular[değiştir | kaynağı değiştir]

Belirti ve bulgular arasında anksiyete, hızlı soluma, huzursuzluk, şok ve solgun, serin, nemli cilt bulunur.[2] Etkilenen bölgeye perküsyon yapıldığında künt bir ses alınabilir. Boyun damarları düzleşmiş ve solunum sesleri azalmış olabilir. Ayrıca akciğerde sönmeye( atelektazi ) neden olabilir.[3] Masif hemotoraks, sıklıkla interkostal dren yerleştirildiğinde başlangıçta 1,5 litreden fazla kan boşalması veya 0,2 litre/saatten daha yüksek bir kanama hızı olarak tanımlanır, bu durum iki şekilde şoka neden olabilir: büyük miktarda kanamaya bağlı hipovolemik şok ile ve biriken kana bağlı artan venöz basıncın kan akımını bozması ile.[4]

Nedenler[değiştir | kaynağı değiştir]

Hemotoraks, nedenlerine göre üç ana kategoride incelenir. Görülme sıklığına göre sırasıyla: travmatik, iyatrojenik veya travmaya bağlı olmayan. Her üç kategori de ana damarları etkileme ve kan kaybına bağlı ölümle sonuçlanma potansiyeline sahiptir.[5]

Travmatik[değiştir | kaynağı değiştir]

Hemotoraksın en sık görülen nedeni göğüste künt veya penetran travmadır.[6] Künt travmatik vakalarda hemotoraks tipik olarak kaburga kırığının interkostal damarlara veya akciğer intraparankimal damarlarına zarar vermesiyle ortaya çıkarken, penetran travmalarda hemotoraks göğüs duvarındaki, akciğer parankimindeki veya kalpteki kan damarlarını doğrudan etkileyen yaralanmalar sonucunda oluşur.[5] Aort gibi büyük kan damarları hasar görürse, kan kaybı masif olabilir.[7] Küçük göğüs travmaları da, antikoagülan ilaçların bir sonucu olarak kanın pıhtılaşma yetisi azaldığında veya hemofili gibi kanama bozuklukları mevcut olduğunda hemotoraksa neden olabilir.[8]

İyatrojenik[değiştir | kaynağı değiştir]

İyatrojenik hemotoraks, örneğin kateter yerleştirilmesi, torakotomi, torakostomi veya torasentez nedeniyle akciğer arterlerinin yırtılması gibi işlemlere bağlı kalp ve akciğer cerrahisinin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir. En yaygın iyatrojenik nedenler, yaklaşık %1'lik bir oluşum oranıyla subklavyen ven kateterizasyonları ve göğüs tüpü yerleştirmelerini içerir.[5] Bazen bir Swan-Ganz kateteri, pulmoner arterin yırtılmasına neden olarak masif bir hemotoraksa neden olabilir.[6] Ayrıca plevral biyopsi, akciğer biyopsisi veya transbronşiyal biyopsiler, CPR,[9] Nuss prosedürü,[10] veya özofagus varislerinin endoskopik tedavisi gibi diğer prosedürlerden de kaynaklanabilir.[9] İyatrojenik hemotoraks, yoğun bakım ünitesinde kronik böbrek hastalığı olan kişilerde daha sık görülür.[6]

Travmaya Bağlı Olmayan[değiştir | kaynağı değiştir]

Daha az sıklıkla, hemotoraks kendiliğinden ortaya çıkabilir. Travmatik olmayan hemotorakslar en sık olarak, bazı kanser türlerinin plevral boşlığu işgal etmesi durumunda ek bir sorun olarak ortaya çıkar.[9] Hemotorakstan sorumlu kanserler arasında anjiyosarkomlar, schwannomalar, mezotelyomalar, timomalar, germ hücreli tümörler ve akciğer kanseri bulunur. Antikoagülan ilaçlara bağlı olarak kanın pıhtılaşma yeteneği azaldığında, küçük damarların spontan rüptürü ile önemli hemotorakslar meydana gelebilir.[8] Antikoagülan tedavinin neden olduğu durumlarda, antikoagülan tedaviye başlandıktan 4-7 gün sonra hemotoraks fark edilir hale gelir. Pulmoner emboli tedavisine bağlı gelişen hemotoraks tablolarında, hemotoraks genellikle asıl emboli ile aynı taraftadır.[6] Plevral boşlukta anormal hava birikimi olanlarda (pnömotoraks) plevral boşluğa kanama olabilir ki bu spontan pnömotoraks vakalarının yaklaşık %5'inde,[8] özellikle akciğer bülleri rüptüre olduğunda gelişir.[11] Plevral boşlukta hem hava hem kan birikmesi hemopnömotoraks olarak bilinir.[8] Ekzostoz durumunda kemik büyümesi keskin kenarlar oluşturabilir ve bu da bitişik arterlere zarar vererek hemotoraksa neden olabilir. Doğum sırasında göğüs basıncının değişmesi nedeniyle doğumu takiben ortaya çıkabilir.[11]

Damarlarla İlgili[değiştir | kaynağı değiştir]

Hemotoraksın vasküler nedenleri arasında inen aort rüptürü vardır ve bu durumda plevral boşluğa yakınlığından dolayı başlangıçta sol taraf plevral alan ve mediastinal alanı tutar. Nadiren torasik aort rüptürü de hemotoraksa neden olabilir, ancak bu durumda kanama genellikle perikardiyal boşluğa doğru gerçekleşir.[8] Ehlers-Danlos sendromunun bazı formları gibi kan damarlarının yapısını güçsüzleştiren hastalıklarda, Rendu-Osler-Weber sendromunda olduğu gibi kusurlu kan damarlarına yol açan hastalıklarda veya hemofili ve Glanzmann tromboastenisi gibi kanama bozuklarında da damarların kendiliğinden yırtılması daha sık görülebilir. Hemotoraksın diğer nadir nedenleri arasında nörofibromatoz tip 1 ve ekstramedüller hematopoez bulunur.

Katameniyal[değiştir | kaynağı değiştir]

Normalde uterusun içini astar gibi çevreleyen dokunun pelvis dışında oluştuğu bir durum olan ekstrapelvik endometrioz nedeniyle hemotoraks ortaya çıkabilir.[12] Plevral yüzeye implante olan endometriotik doku, menstrüel siklusun hormonal değişikliklerine bağlı olarak kanayabilir, bu da torasik endometriozisin bir parçası olarak katamenial hemotoraks [12] ile birlikte katameniyal pnömotoraks, katameniyal hemoptizi ve endometriozis kaynaklı akciğer nodüllerine neden olur. .[13] Katamenial hemotoraks, torasik endometriozis sendromu vakalarının %14'ünü temsil ederken [14] katamenial pnömotoraks %73, katamenial hemoptizi %7 ve pulmoner nodüller %6'sında görülür.[12]

Mekanizma[değiştir | kaynağı değiştir]

Bütün plevral boşluğu dolduran büyük pıhtılaşmış hemotoraksı gösteten otopsi örneği

Hemotoraks oluştuğunda kan plevral boşluğa girer. Dolaşımdan kan kaybının çeşitli etkileri vardır. İlk olarak, plevral boşluk içinde kan biriktikçe, akciğerlerin normal hareketini engellemeye başlar, akciğerlerin birinin veya ikisinin de tamamen genişlemesini önler, böylece oksijen ve karbondioksitin kana ve kandan düzgün şekilde geçmesini engeller.[15] İkincisi, plevral boşluğa kaybolan kan artık dolaşımdan çıkmıştır. Hemotoraks ciddi miktarda kan kaybına neden olabilir - göğüs kafesinin her bir yarısı 1500 mililitreden fazla kan tutabilir ve bu da ortalama bir yetişkinin toplam kan hacminin %25'inden fazlasına denk gelir.[16] Vücut bu kan kaybıyla başa çıkmakta zorlanabilir ve kan basıncını koruyarak kan kaybını telafi etmek için kalbi daha güçlü ve daha hızlı pompalamaya zorlayabilir ve kol ve bacaklardaki küçük kan damarlarını sıkıştırabilir veya daraltabilir.[17] Bu telafi edici mekanizmalar, istirahat halindekhızlı bir kalp atış hızı ve soğuk el ve ayak parmakları ile tanınabilir.[18]

Plevral boşluktaki kan boşaltılmazsa, nihayetinde pıhtılaşacaktır . Bu pıhtı, parietal ve visseral plevrayı birbirine yapıştırma eğilimindedir ve plevra içinde skarlaşmaya yol açma potansiyeline sahiptir, eğer bu skar yayılırsa fibrotoraks olarak bilinen duruma yol açar.[19] Baştaki kan kaybını takiben, küçük bir hemotoraks plevrayı tahriş ederek içeri daha fazla sıvı sızmasına neden olarak kanlı plevral efüzyona neden olabilir.[20] Ayrıca, plevral sıvıdaki enzimler pıhtıyı parçalamaya başladıkça, plevral sıvının protein derişimi artar. Buna bağlı plevral boşluğun ozmotik basıncı artar ve çevre dokulardan plevral boşluğa sıvı sızmasına neden olur.[21]

Tanı[değiştir | kaynağı değiştir]

Hemotorakslar genelde akciğer grafisi kullanılarak tespit edilir, ancak bazen acil durumlarda ultrason kullanılabilir.[22] Herhangi bir şekilde göğüs travması olan her kişide şüphelenilebilir.[6] Bununla birlikte, direkt grafiler daha küçük hemotoraksları kaçırabilirken, bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme gibi diğer görüntüleme yöntemleri daha hassas olabilir.[22] Efüzyonun içeriğinin şüpheli olduğu durumlarda, torasentez adı verilen bir prosedürle sıvıdan örnek aspire edilerek analiz edilebilir.[8] İlk olarak fizik muayene kullanılır. Oskültasyonun hemopnömotoraks tanısında yaklaşık %100 doğruluğa sahip olduğu bildirilmiştir.[3]

Akciğer grafisi[değiştir | kaynağı değiştir]

İki akciğer grafisi: soldakinde sol taraflı masif hemotoraks; sağdakinde sağ taraflı masif hemotoraks görülüyor.

Akciğer grafisi (göğüs röntgeni) hemotoraks tanısı koymada en sık kullanılan tekniktir.[23] Röntgen ideal olarak dik duruşta (ayakta grafi) çekilmeli ancak ayakta çekilmesi uygun değilse kişi supin (sırtüstü) pozisyondayken de çekilebilir. Hemotoraks, ayakta grafide etkilenen tarafta kostofrenik açıda küntleşme veya kısmi ya da tamamen opaklaşma şeklinde görülebilir. Supin grafilerde kan plevral aralıkta tabakalaşma eğilimindedir ancak bir göğüs yarısında diğerine göre bulanık olmak şeklinde gözlemlenebilir.[24] Küçük hemotorakslar akciğer grafisinde gözden kaçabilir çünkü ayakta grafilerde birkaç yüz mililitreye kadar kan diyafram veya karın içi organlar tarafından gizlenebilir. Yatarak grafiler daha da az duyarlıdır şayet bir litre kadar kan dahi sırtüstü grafilerde gözden kaçabilir.

Diğer yöntemler[değiştir | kaynağı değiştir]

Hemotoraks ve diğer plevral efüzyonları saptamak için ultrasonografi kullanılabilir. Bu teknik, yatak başında hızlı ve güvenilir sonuçlar sağladığı için özellikle yoğun bakım ve travma ortamlarında kullanılır.[23] Ultrason, hemotoraksı tespit etmede göğüs röntgeninden daha hassastır .[25] Ultrason, morbid obez olan veya cilt altı amfizemi olan kişilerde sorunlara neden olabilir. İçinde bulunulan koşullarda BT mevcut olmadığında veya kişi görüntülemeye götürülemediğinde ultrason kullanılır.[3]

Bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleme, saklanan hemotoraksın tanısı için faydalı olabilir, çünkü bu görüntüleme şekli direkt akciğer grafisinden çok daha az miktarda sıvıyı tespit edebilir. Bununla birlikte, BT travma ortamlarında ilk tanı aracı olarak nadiren kullanılır çünkü kritik hastaların bir görüntüleme cihazına taşınmasını gerektirir, ayrıca daha yavaştır ve hastanın sırtüstü kalmasını gerektirir.[23][26]

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), hemotoraks ve diğer plevral efüzyon formlarını ayırt etmek için kullanılabilir ve hemotoraksın ne kadardır mevcut olduğu hakkında fikir verebilir. Taze kan, düşük T1 ancak yüksek T2 sinyallerine sahip bir sıvı olarak görülebilirken, birkaç saatten uzun süredir mevcut olan kan hem T1 hem de T2 sinyallerinde düşüklük olarak görülür.[27] MRG yapmanın uzun sürmesi ve hareketle görüntü kalitesinin bozulması nedeniyle travma ortamında MRG nadiren kullanılır.[22]

Torasentez[değiştir | kaynağı değiştir]

Hemotorakstan torasentez ile alınan plevral sıvı örneği

Görüntüleme teknikleri ile plevral aralıkta sıvı olduğu görülse bile sıvının tipini anlaşılamayabilir. Sıvının içeriğini anlamak için torasentez yani plevral aralığa iğne ile girilerek örnek alınması gerçekleştirilebilir. Bu bağlamda en önemli parametre sıvı hacminin ne oranda kırmızı kan hücrelerinden oluştuğudur (hematokrit). Hemotoraks, efüzyon hematokritinin, etkilenen kişinin kan hematokritinin en az %50'si[28] kadar olması şeklinde tanımlanır ancak kronik hemotoraksta plevra tarafında daha fazla sıvı salgılandıkça seyrelerek %25 ile %50 arasında da olabilir.[8] Plevral sıvı hemotoraksları 3-4 gün gibi kısa sürelerde bile seyreltebilir.[24] Efüzyondaki kırmızı kan hücreleri kendiliğinden yıkılır.[29] Hematokrit değeri %5'in üstüne çıktığında plevral sıvıyı rengine bakarak kandan ayırt etmek mümkün değildir.[3] Bu nedenlerle hematokrit değeri %50'nin altında olsa bile kanama odağı varlığını sorgulamak için ileri tetkikler yapılabilir.[24] Hematokrit plevral sıvıdaki kırmızı kan hücresi sayısını 100,000'e bölerek kabaca hesaplanabilir.[28] Torasentez en sık hayvanlarda hemotoraks tanısı koymak için kullanılır.[30] Eğer interkostal arter delinirse torasentez de hemotoraksa sebep olabilir.[31]

Tedavi[değiştir | kaynağı değiştir]

Hemotoraksın tedavisi büyük ölçüde kanamanın derecesine bağlıdır. Küçük hemotorakslar çok tedavi gerektirmeyebilirken daha büyük hemotorakslarda kaybedilen kanın telafisi için sıvı resüsitasyonu, tüp torakostomi olarak bilinen bir prosedür kullanılarak plevral boşluk içindeki kanın boşaltılması ve potansiyel olarak torakotomi veya video destekli torakoskopik cerrahi(VATS) denilen cerrahi teknikler kullanılabilir.[6][8][15][23] Bazen, devam eden arteriyel kanamayı durdurmak için transkateter arteriyel embolizasyon kullanılabilir. Ek tedavi seçenekleri arasında, enfeksiyon riskini azaltmak için antibiyotikler ve plevral boşluktaki pıhtılaşmış kanı parçalamak için fibrinolitik tedavi vardır.[5]

Torakostomi[değiştir | kaynağı değiştir]

Tüp torakostomi parçası

Tüp torakostomi adı verilen bir prosedürle bir dren (göğüs tüpü) yerleştirilerek aralıktaki kan boşaltılabilir. Bu prosedür, hemotoraksın çoğu nedeni için endikedir, ancak aort rüptürü mevcutsa yapılmamalıdır ve acil cerrahiye yönelmek gereklidir.[32] Torakostomi tüpü genellikle orta aksiller hatta, altıncı veya yedinci interkostal boşlukta kaburgalar arasına yerleştirilir.[15] Tıkanma plevral boşluğun düzgün boşalmasını engelleyeceğinden göğüs tüpünün kan pıhtısıyla tıkanmasını önlemek önemlidir. Kan, kan damarlarını terk edip plevral yüzey, hasarlı akciğerler, göğüs duvarı veya torakostomi tüpü ile temas ettiğinde pıhtılaşma kaskadı etkinleşerek pıhtı meydana getirir. Yetersiz drenaj, plevral boşlukta enfeksiyon (ampiyem) veya skar dokusu oluşumu (fibrotoraks) riskini artırarak, hemotoraksın yerinde kalmasına neden olabilir.[33] 24-36 Fr torakostomi tüpleri (geniş çaplı tüpler) kullanılmalıdır, çünkü bunlar kan pıhtılarının tüpte tıkanma oluşturması riskini azaltır. Göğüs tüplerinin manuel olarak manipüle edilmesi (sağma, sıyırma veya akıtma olarak adlandırılır) genellikle açık bir tüpü korumak için gerçekleştirilir, ancak bunun drenajı iyileştirdiğine dair kesin bir kanıt yoktur.[8] Göğüs tüpü tıkanırsa tüp açık veya kapalı teknikler kullanılarak temizlenebilir.[34] Tüplerin uzun süreli kalması ampiyem riskini artırdığından, drenaj durur durmaz tüpler çıkarılmalıdır.[6][35]

VATS esnasında görülen kostal ekzostosa bağlı diyafram yaralanması
Hemotoraks için yapılan orta hat torakotomi'de görülen pulmoner ligamentte oluşmuş yırtıklardan kanama; başka göze çarpan yaralanma yok.

Cerrahi[değiştir | kaynağı değiştir]

Travmatik hemotoraksların yaklaşık %10-20'si cerrahi tedavi gerektirir.[6] Büyük hemotorakslar veya drenajdan sonra kanamaya devam edenler hemotorakslar ameliyat gerektirebilir. Bu ameliyat geleneksel bir açık göğüs prosedürü (torakotomi) olabilir, ancak video ile ilişkili torakoskopik cerrahi (VATS) kullanılarak da yapılabilir. Ameliyatın endike olması için gereken kan kaybı hacmi için evrensel olarak kabul edilmiş bir sınır olmamasına rağmen, genel olarak kabul edilen endikasyonlar arasında bir torakostomiden drene edilen 1500 mL'den fazla kan veya ilk saatte 500 mL'nin üzerinde kanama ve ardından 200 mL/saatin üzerinde kanama hızı olması yer alır; ayrıca hemodinamik instabilite veya tekrarlayan kan transfüzyonu ihtiyacı da endikasyonlar arasındadır.[6][8] VATS açık torakotomiden daha az invaziv ve daha ucuzdur, bununla birlikte hastanede kalış süresini kısaltabilir ancak hipovolemik şok mevcut olduğunda[3] kanama odağını daha iyi görmek için torakotomi tercih edilebilir.[36] Girişim ideal olarak yaralanmadan sonra ilk 72 saat içinde yapılmalıdır, çünkü gecikmeler komplikasyon riskini artırabilir.[19] Pıhtılaşmış hemotoraksta, pıhtıyı çıkarmak için genellikle tercih edilen prosedür VATS'tır ve hemotoraksın bir göğüs yarısının 1/3'ünü veya daha fazlasını doldurduğu durumlarda endikedir. VATS kullanarak bir pıhtıyı çıkarmak için ideal süre ilk 48-96 saattir, ancak yaralanmadan dokuz gün sonrasına kadar denenebilir.[6]

Diğer[değiştir | kaynağı değiştir]

Torasentez, günümüzde hemotoraks tedavisinde kullanılmamaktadır, ancak yine de küçük hemotoraksların tedavisinde kullanılabilir.[5] Katamenial hemotoraksta kanama tipik olarak kendi kendini sınırlar ve hafiftir. Bu duruma sahip olan çoğu birey stabildir ve hormonal tedavilerle tedavi edilebilir. Bunlar yalnızca kısmen etkilidir. Tekrarlayan vakalarda endometriyal dokunun cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir. Ancak hastalık sıklıkla nüks eder.[11] İntravenöz sıvılar veya kan ürünleri ile resüsitasyon gerekebilir. Ağır olgularda, hastane yatışından önce transfüzyon yapılabilir. Antikoagülan ilaçların neden olduğu pıhtılaşma bozuklukları düzeltilmelidir.[37] Travma durumunda 24 saat profilaktik antibiyotik verilir.[19] Göğüs tüpü drenajına rağmen kan pıhtıları plevral aralıkta kalabilir.[6] Bu durum fibrotoraks ve ampiyem gibi komplikasyonlar için bir risk faktörüdür.[3] Bu tür kalan pıhtılar, tercihen video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ile çıkarılmalıdır. VATS yoksa, yaralanmadan yedi ila on gün sonra doğrudan plevral boşluğa verilen streptokinaz veya ürokinaz gibi fibrinolitik tedavi bir alternatiftir.[6] Fibrinolitik tedavi ile ilgili sorunlar arasında yüksek maliyet ve hastanede kalış süresinin uzaması yer alır.[6] Fibrinolitiklere yanıt olarak dağılmayan kalıntı pıhtı, dekortikasyon şeklinde cerrahi olarak çıkarılmasını gerektirebilir.[19]

Prognoz[değiştir | kaynağı değiştir]

Hemotoraks sonrası prognoz, hemotoraks boyutuna, verilen tedaviye ve altta yatan nedene bağlıdır. Küçük hemotorakslar çok soruna neden olmazken, ciddi vakalarda tedavi edilmeyen hemotoraks kontrolsüz kan kaybı nedeniyle hızla ölümcül olabilir. Tedavi edilmezse, kan birikmesi mediasten ve trakea üzerinde baskı oluşturarak kalbin dolum yetisini sınırlayabilir. Bununla birlikte, tedavi edilirse, travmatik bir hemotoraks sonrası prognoz genellikle olumludur ve eş eden torasik olmayan diğer yaralanmalara, kişinin yaşına ve mekanik ventilasyon ihtiyacına bağlıdır.[38] Endometriozis gibi iyi huylu durumların neden olduğu hemotorakslar iyi bir prognoza sahipken, nörofibromatozis tip 1'in neden olduğu olgularda %36 ölüm oranı tespit edilmiştir ve aort rüptüründen kaynaklananlar genellikle ölümcüldür.[8] Penetran travma çok daha nadir görülür ve oldukça yüksek bir ölüm oranına sahiptir ki olguların %90'a varan kadarı hastaneye varmadan ölmektedir. Ateşli silah yaralanmaları, bıçak yaralanmalarına kıyasla daha yüksek ölüm oranları ile ilişkilidir. Kalbi içeren penetran travma olgularında, hayatta kalma oranı %1'in altındadır.[5]

Komplikasyonlar[değiştir | kaynağı değiştir]

Hemotoraksı takiben komplikasyonlar ortaya çıkabilir ve kanın plevral aralıktan yeterince boşaltılmaması durumunda ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Plevral boşlukta kalan kan enfekte olabilir ve ampiyem gelişebilir.[3] Travmatik vakaların %3-4'ünde [9] ve yerleşen(yeterince boşaltılamayan) hemotoraksların %27-33'ünde görülür.[39] Şok gelişen olgularda, yaralanma sırasında plevral boşluğun kontamine olmuş, kalıcı bronkoplevral fistül oluşmuş veya akciğer kontüzyonları gerçekleşmiş olgularda komplikasyonlar daha olasıdır. Torakostomi tüplerini steril tutmak ve yüzeyler arasında sıvı veya kan birikmesini önlemek için plevral yüzeyleri birbirine yakın tutmak komplikasyon olasılığını azaltılabilir.[6] Tutulan kan, plevrayı tahriş ederek yara dokusu (yapışıklıklar) oluşmasına neden olabilir. Genişse, bu skar dokusu akciğeri kaplayarak göğüs duvarının hareketini kısıtlayabilir ve bu durum fibrotoraks olarak adlandırılır.[3] Olguların yüzde 1'inden azı fibrotoraks geliştirir. Hemopnömotorakslı veya enfeksiyonlu olgularda daha sık fibrotoraks gelişir. Göğüs tüpü çıkarıldıktan sonra, olguların %10'undan fazlasında çoğunlukla kendi kendini sınırlayan ve kalıcı komplikasyon bırakmayan plevral efüzyonlar gelişir. Bu gibi durumlarda, enfeksiyon olasılığını ortadan kaldırmak için torasentez yapılır.[9] Diğer potansiyel komplikasyonlar arasında atelektazi, akciğer enfeksiyonu, pnömotoraks, sepsis, solunum sıkıntısı, hipotansiyon, taşikardi, pnömoni, adezyonlar(yapışıklıklar) ve bozulmuş akciğer fonksiyonu bulunur.[3]

Epidemiyoloji[değiştir | kaynağı değiştir]

Göğüs travması her yıl yaklaşık 16.000 ila 30.000 ölüme sebep olur.[5] ABD'de her yıl yaklaşık 300.000 hemotoraks olgusu görülür. Politravma (birden çok vücut sisteminin yaralanması), olgularının %60'ı göğüs yaralanmalarını içerir ve genellikle hemotoraksa yol açar.[19] Bir olgu çalışmasında, künt göğüs travması nedeniyle hastaneye yatırılan kişilerin %37'sinde travmatik hemotoraks görülmüştür. Hemotoraks sıklıkla deplase kaburga kırıkları ile birlikte görülür.[6]

Diğer Hayvanlar[değiştir | kaynağı değiştir]

Atlar[değiştir | kaynağı değiştir]

Hayvanda antikoagülan zehirlenmesinin neden olduğu bir hemotoraks

Atlarda hemotoraks nadirdir ve genellikle travmatiktir.[40][41] Pnömotoraks ile birlikte ortaya çıkabilir.[42] Esas olarak ultrason ile tanı koyulur. Tedavi destekleyici bakım, altta yatan nedenin düzeltilmesi ve bazen drenajı içerir. Prognoz değişkendir.

Hemotoraks genellikle toraks travmasından kaynaklanır.[43] Plevral, interkostal, intervertebral, kardiyak [40] yaralanmalardan veya göğüs duvarı kaslarını içeren herhangi bir yaralanmadan kaynaklanabilir.[43] Nadiren karın fıtığı ile sonuçlanan diyafram yırtılmasından kaynaklanabilir. Hemotoraksa, göğüs, akciğer ve mediastinal duvarı tutan kanserler neden olabilir. Hemotoraksa neden olan en yaygın kanser hemanjiyosarkomdur .[40]

Klinik belirti ve bulgular değişken olabilir ve hemotoraks sebebine göre değişir. Kaburga kırığı olan olgularda hızlı soluma, ağrı ve sığ nefes alma görülebilir.[42] Aşırı kanama durumunda hipovolemi belirtileri ortaya çıkabilir [41] ve birkaç saat içinde hızlı ölümle sonuçlanabilir.[44] Daha yavaş kanayan daha az akut vakalarda, yavaş yavaş anemi ve hipoproteinemi gelişebilir.[42]

Ultrason, plevral boşluktaki kanı tespit edebilir. Göğüs kafesindeki kan, flokülasyonun olmayan tek tip bir alan olarak görülür.[42] Kansız plevral efüzyonlar genellikle hipoekoiktir. Ekojenite, hücresel kalıntı ve/veya fibrin ile ilişkilidir. Kanlı plevral efüzyonlar türbülanslı, hiperekoik bir biçimde görünür.[40] Stetoskop ile dinlendiğinde ( oskültasyon ), kalp atımları zayıf işitilir. Perküsyon yapıldığında künt bir ses alınır. Ancak özellikle travmatik olgularda perküsyon ağrılı olabilir. Spesifik olmamasına rağmen, fizik muayenelerde azalmış akciğer sesleri ve boğuk, geniş alana yayılmış kalp sesleri fark edilebilir. Diğer sıvılar plevral boşlukta olduğunda benzer belirti ve bulgular ortaya çıkabilir.[42]

Tedavi, altta yatan nedenin düzeltilmesini içerir. Drenaj her zaman gerekli değildir,[45] ancak enfeksiyon veya solunum sıkıntısına neden olacak sıvı miktarlarının varlığında gerçekleştirilebilir. Ancak pıhtılaşma bozukluklarından kaynaklanan durumlarda drenaj kontrendikedir.[42] Ayrıca açık travma veya pulmoner rüptür durumunda geniş spektrumlu antibiyotikler verilebilir.[44] Destekleyici bakım gerekebilir. Bunun içinde burun içi oksijen, ağrı kesiciler, kan nakli ve sıvı yerine koyma tedavilerini olabilir. Sıvı yüklenmesini önlemek için sıvılar yavaş verilir.[42]

Prognoz önemli ölçüde hemotoraksın altında yatan nedene bağlıdır. Komplike olmayan göğüs travmasının neden olduğu olgularda prognoz iyi olabilir, ancak plörit ile komplike olan olgularda prognoz daha kötüdür. Kanserin veya pıhtılaşma bozukluklarının neden olduğu olgularla[42], kalp yaralanması veya büyük kan damarlarını içeren masif kanamaların olduğu olguların prognozu kötüdür.[43]

Kaynakça[değiştir | kaynağı değiştir]

  1. ^ "Chapter 1: Anatomy of the Pleura". Pleural Diseases. 6th. Lippincott Williams & Wilkins. 2013. ss. 1-7. ISBN 978-1-4511-7599-8. 
  2. ^ "Hemothorax: MedlinePlus Medical Encyclopedia". medlineplus.gov. 28 Temmuz 2016 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 3 Ocak 2021. 
  3. ^ a b c d e f g h i Dogrul (June 2020). "Blunt trauma related chest wall and pulmonary injuries: An overview". Chinese Journal of Traumatology. 23 (3): 125-138. doi:10.1016/j.cjtee.2020.04.003. ISSN 1008-1275. PMC 7296362 $2. PMID 32417043.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: "Dogrul 125–138" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  4. ^ Kim (2020). "Chest Trauma: Current Recommendations for Rib Fractures, Pneumothorax, and Other Injuries". Current Anesthesiology Reports. 10 (1): 61-68. doi:10.1007/s40140-020-00374-w. ISSN 1523-3855. PMC 7223697 $2. PMID 32435162. 
  5. ^ a b c d e f g Zeiler (27 Ocak 2020). "Hemothorax: A Review of the Literature". Clinical Pulmonary Medicine (İngilizce). 27 (1): 1-12. doi:10.1097/CPM.0000000000000343. ISSN 1068-0640. PMC 7799890 $2. PMID 33437141.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":10" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme) Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":10" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  6. ^ a b c d e f g h i j k l m n o "Chapter 25: Hemothorax". Pleural Diseases. 6th. Lippincott Williams & Wilkins. 2013. ss. 405-411. ISBN 978-1-4511-7599-8.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: "Light" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme) Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: "Light" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  7. ^ Cline (September 2018). "Endovascular Management of Acute Traumatic Aortic Injury". Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 21 (3): 131-136. doi:10.1053/j.tvir.2018.06.002. ISSN 1557-9808. PMID 30497547. 6 Mayıs 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Nisan 2022. 
  8. ^ a b c d e f g h i j k "Etiology and management of spontaneous haemothorax". J Thorac Dis. 7 (3): 520-526. 2015. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2014.12.50. PMC 4387396 $2. PMID 25922734.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":1" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  9. ^ a b c d e Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine E-Book (İngilizce). Elsevier Health Sciences. 17 Mart 2015. s. 1458. ISBN 978-0-323-26193-7. 6 Mayıs 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Nisan 2022.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":6" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme) Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":6" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  10. ^ Song (June 2018). "The usefulness of a trans-illuminated introducer during the Nuss procedure". Asian Cardiovascular & Thoracic Annals. 26 (5): 377-381. doi:10.1177/0218492318772226. ISSN 1816-5370. PMID 29719984. 6 Mayıs 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Nisan 2022. 
  11. ^ a b c Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, 2-Volume Set, 5th edition (İngilizce). McGraw-Hill Education. 14 Nisan 2015. s. 1170. ISBN 978-0-07-180728-9. 6 Mayıs 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Nisan 2022.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":2" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  12. ^ a b c "Thoracic endometriosis presenting as a catamenial hemothorax with discordant video-assisted thoracoscopic surgery". Radiol Case Rep. 15 (9): 1419-1422. September 2020. doi:10.1016/j.radcr.2020.05.064. PMC 7334551 $2. PMID 32642009. 
  13. ^ "Thoracic endometriosis syndrome: CT and MRI features". Clin Radiol. 69 (3): 323-30. March 2014. doi:10.1016/j.crad.2013.10.014. PMID 24331768. 
  14. ^ "Thoracic endometriosis: current knowledge". Ann Thorac Surg. 81 (2): 761-9. February 2006. doi:10.1016/j.athoracsur.2005.07.044. PMID 16427904. 
  15. ^ a b c "Hemothorax: Etiology, diagnosis, and management". Thorac Surg Clin. 23 (1): 89-96, vi-vii. February 2013. doi:10.1016/j.thorsurg.2012.10.003. PMID 23206720. 
  16. ^ Advanced Trauma Life Support – student course manual. 10th. American College of Surgeons. 2018. s. 68. ISBN 978-0-9968262-3-5. 
  17. ^ Fluid Resuscitation: State of the Science for Treating Combat Casualties and Civilian Injuries. Washington, DC: National Academies Press. 1999. ISBN 0-309-06481-3. OCLC 994446545. 
  18. ^ "Hemorrhagic Shock". Shock, Hemorrhagic. StatPearls. StatPearls Publishing. 2019. PMID 29262047. 10 Ocak 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Nisan 2022. 
  19. ^ a b c d e "Treatment of haemothorax". Respir Med. 104 (11): 1583-7. November 2010. doi:10.1016/j.rmed.2010.08.006. PMID 20817498.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":9" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme) Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":9" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  20. ^ "Pleural effusion in pulmonary embolism". Semin Respir Crit Care Med. 31 (6): 716-22. 2010. doi:10.1055/s-0030-1269832. PMID 21213203. 
  21. ^ Stapczynski, J. Stephan; Ma, O. John; Yealy, Donald M., (Ed.) (2016), "Pulmonary Trauma", Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th, McGraw-Hill Education, 30 Nisan 2019 tarihinde kaynağından arşivlendi, erişim tarihi: 19 Nisan 2022  Birden fazla editör-name-list parameters kullanıldı (yardım); r |ad1= eksik |soyadı1= (yardım)
  22. ^ a b c "State-of-the-art: Radiological investigation of pleural disease". Respiratory Medicine. 124: 88-99. 2017. doi:10.1016/j.rmed.2017.02.013. ISSN 1532-3064. PMID 28233652. 
  23. ^ a b c d Weldon E, Williams J (2012). "Pleural disease in the emergency department". Emerg. Med. Clin. North Am. 30 (2): 475-499, ix-x. doi:10.1016/j.emc.2011.10.012. PMID 22487115. 
  24. ^ a b c Zeiler, Jacob; Idell, Steven; Norwood, Scott; Cook, Alan (27 Ocak 2020). "Hemothorax: A Review of the Literature". Clinical Pulmonary Medicine (İngilizce). 27 (1): 1-12. doi:10.1097/CPM.0000000000000343. ISSN 1068-0640. PMC 7799890 $2. PMID 33437141. 
  25. ^ Hemothorax. StatPearls. March 2019. PMID 30855807. 10 Ocak 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Nisan 2022. 
  26. ^ "Retained Hemothorax" (PDF). Surgical Critical Care Evidence-Based Medicine Guidelines Committee. 2016. 24 Ağustos 2016 tarihinde kaynağından (PDF) arşivlendi. 
  27. ^ "Silver lining: Imaging manifestations of pleural pathology". Applied Radiology. 45 (6): 9-23. 2016. 
  28. ^ a b Light, RW (2013). "Chapter 25: Hemothorax". Pleural Diseases (6th bas.). Lippincott Williams & Wilkins. ss. 405-411. ISBN 978-1-4511-7599-8. 
  29. ^ Fishman, Jay A.; Kotloff, Robert; Grippi, Michael A.; Pack, Allan I.; Senior, Robert M.; Elias, Jack A. (14 Nisan 2015). Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, 2-Volume Set, 5th edition (İngilizce). McGraw-Hill Education. s. 1170. ISBN 978-0-07-180728-9. 6 Mayıs 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Nisan 2022. 
  30. ^ Slensky K (2009). "Chapter 153: Thoracic Trauma". Silverstein DC, Hopper K (Ed.). Small Animal Critical Care Medicine. ss. 662-667. doi:10.1016/B978-1-4160-2591-7.10153-5. ISBN 978-1-4160-2591-7. 
  31. ^ Mansour, Wissam; Samaha, Ghassan; El Bitar, Sandy; Esper, Ziad; Maroun, Rabih (2 Ağustos 2017). "Intercostal Artery Laceration: Rare Complication of Thoracentesis and Role of Ultrasound in Early Detection". Case Reports in Pulmonology (İngilizce). 2017: 1-4. doi:10.1155/2017/6491083. PMC 5558638 $2. PMID 28831322.  Geçersiz |doi-access=free (yardım)
  32. ^ "Aortic Rupture", StatPearls, StatPearls Publishing, 2019, PMID 29083613, 10 Ocak 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi, erişim tarihi: 19 Nisan 2022 
  33. ^ "Thoracostomy tubes: A comprehensive review of complications and related topics". Int J Crit Illn Inj Sci. 4 (2): 143-55. April 2014. doi:10.4103/2229-5151.134182. PMC 4093965 $2. PMID 25024942. 
  34. ^ "Chest tubes. Indications, technique, management and complications". Chest. 91 (2): 258-264. 1987. doi:10.1378/chest.91.2.258. PMID 3542404. 
  35. ^ "When size matters: changing opinion in the management of pleural space-the rise of small-bore pleural catheters". J Thorac Dis. 8 (7): E503-10. July 2016. doi:10.21037/jtd.2016.06.25. PMC 4958830 $2. PMID 27499983. 
  36. ^ Chou (July 2015). "Video-assisted thoracoscopic surgery for retained hemothorax in blunt chest trauma". Current Opinion in Pulmonary Medicine. 21 (4): 393-398. doi:10.1097/MCP.0000000000000173. ISSN 1070-5287. PMC 5633323 $2. PMID 25978625. 
  37. ^ Major Trauma: Assessment and Initial Management. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. Londra: National Institute for Health and Care Excellence (UK). 2016. PMID 26913320. 10 Ocak 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Nisan 2022. 
  38. ^ "Pattern and outcome of thoracic injuries in a busy tertiary care unit". Cureus. 12 (10): e11181. October 2020. doi:10.7759/cureus.11181. PMC 7593122 $2. PMID 33133801. 
  39. ^ Dennis (1 Ekim 2017). "Thoracic Trauma". Surgical Clinics of North America. Contemporary Management of Civilian Trauma (İngilizce). 97 (5): 1047-1064. doi:10.1016/j.suc.2017.06.009. ISSN 0039-6109. PMID 28958357. 
  40. ^ a b c d Groover (2013). "Equine haemothorax". Equine Veterinary Education (İngilizce). 25 (10): 536-541. doi:10.1111/eve.12072. ISSN 2042-3292. 22 Ocak 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Nisan 2022.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":12" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme) Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":12" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  41. ^ a b Wilcox, G. Jeanne, (Ed.) (1 Temmuz 2005). Horseman's Veterinary Encyclopedia, Revised and Updated (İngilizce). Rowman & Littlefield. s. 418. ISBN 978-0-7627-9451-5. 6 Mayıs 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Nisan 2022.  r eksik |soyadı1= (yardım) Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":3" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  42. ^ a b c d e f g h Equine Clinical Medicine, Surgery and Reproduction (İngilizce). CRC Press. 15 Mart 2011. s. 477. ISBN 978-1-84076-608-0. 6 Mayıs 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Nisan 2022.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":4" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme) Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":4" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme) Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":4" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  43. ^ a b c Equine Surgery – E-Book (İngilizce). Elsevier Health Sciences. 24 Mayıs 2018. s. 809. ISBN 978-0-323-48419-0. 6 Mayıs 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Nisan 2022.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":112" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  44. ^ a b Groover (4 Ağustos 2013). "Equine haemothorax". Equine Veterinary Education. 25 (10): 536-541. doi:10.1111/eve.12072. ISSN 0957-7734. 21 Ocak 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Nisan 2022.  Kaynak hatası: Geçersiz <ref> etiketi: ":5" adı farklı içerikte birden fazla tanımlanmış (Bkz: Kaynak gösterme)
  45. ^ Equine Emergency and Critical Care Medicine (İngilizce). CRC Press. 24 Ekim 2014. s. 296. ISBN 978-1-84076-652-3. 6 Mayıs 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Nisan 2022.