Romatoid artrit

Vikipedi, özgür ansiklopedi
(Romatoid Artrit sayfasından yönlendirildi)
Romatoid artrit
Romatoid artritli bir hastanın diz eklemindeki kronik sinovitin histopatolojisi.
UzmanlıkRomatoloji, İmmünoloji Bunu Vikiveri'de düzenleyin

Romatoid artrit (RA), öncelikle eklemleri etkileyen uzun süreli bir otoimmün hastalıktır. Tipik olarak sıcak, şiş ve ağrılı eklemlerle sonuçlanır. Ağrı ve sertlik genellikle istirahatten sonra kötüleşir. En yaygın olarak, bilek ve eller tutulur ve aynı eklemler tipik olarak vücudun her iki tarafında tutulur.[1] Hastalık ayrıca cilt, gözler, akciğerler, kalp, sinirler ve kan dahil olmak üzere vücudun diğer kısımlarını da etkileyebilir.[1] Bu, düşük alyuvar sayısı, akciğer çevresinde iltihaplanma ve kalp çevresinde iltihaplanma ile sonuçlanabilir. Ateş ve düşük enerji de mevcut olabilir.[1] Genellikle semptomlar haftalar ve aylar içinde kademeli olarak ortaya çıkar.[2]

Romatoid artrite net olmamakla birlikte, genetik ve çevresel faktörlerin bir kombinasyonunun neden olduğuna inanılmaktadır.[1] Altta yatan mekanizma, vücudun eklemlere saldıran bağışıklık sistemini içerir. Bu, eklem kapsülünün iltihaplanmasına ve kalınlaşmasına neden olur. Aynı zamanda kemik ve kıkırdağı da etkiler.[1] Teşhis çoğunlukla kişinin belirti ve semptomları temelinde yapılır.[2] X-ışınları ve laboratuvar testleri tanıyı destekleyebilir veya benzer semptomlara sahip diğer hastalıkları dışlayabilir.[1] Benzer şekilde ortaya çıkabilecek diğer hastalıklar arasında diğerleri arasında sistemik lupus eritematozus, psoriatik artrit ve fibromiyalji yer alır.[2]

Tedavinin amacı ağrı ve iltihabı azaltmak ve kişinin genel işleyişini iyileştirmektir.[3] Dinlenme ve egzersizi dengelemek, atel ve destek kullanmak veya yardımcı cihazlar kullanmak buna yardımcı olabilir.[1][4][5] Ağrı kesici ilaçlar, steroidler ve NSAID'ler sıklıkla semptomlara yardımcı olmak için kullanılır. Hidroksiklorokin ve metotreksat gibi hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar (DMARD'lar), hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak için kullanılabilir. Biyolojik DMARD'lar, hastalık diğer tedavilere yanıt vermediğinde kullanılabilir.[6] Bununla birlikte, daha yüksek yan etki oranlarına sahip olabilirler.[7] Eklemleri onarmak, değiştirmek veya kaynaştırmak için yapılan ameliyatlar bazı durumlarda yardımcı olabilir.[1]

RA, 2015 itibarıyla yaklaşık 24,5 milyon kişiyi etkilemektedir.[8] Bu, gelişmiş dünyadaki yetişkinlerin %0,5 ila 1'i arasındadır ve yıllık 100.000'de 5 ila 50 kişide gelişmektedir.[9] Başlangıcı en sık orta yaşlarda görülür ve kadınlar erkeklere göre 2,5 kat daha sık etkilenir.[1] 1990'da 28.000 ölümden 2013'te 38.000 ölümle sorumluydu.[10] RA'nın bilinen ilk tanımı 1800 yılında Paris'ten Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772-1840) tarafından yapılmıştır.[11] Romatoid artrit terimi Yunancaya dayanmaktadır.[12]

Belirti ve bulgular[değiştir | kaynağı değiştir]

RA öncelikle eklemleri etkiler, ancak vakaların %15-25'i diğer organları da etkiler.[13] İlişkili problemler arasında kardiyovasküler hastalık, osteoporoz, interstisyel akciğer hastalığı, enfeksiyon, kanser, yorgun hissetme, depresyon, zihinsel zorluklar ve çalışma sorunları yer alır.[14]

Eklemler[değiştir | kaynağı değiştir]

Romatoid artritin bir eklemi nasıl etkilediğini gösteren bir diyagram

Artrit sinoviyal zarın iltihaplanmasını içerir. Eklemler şişer, hassaslaşır, ısınır ve sertlik eklem hareketlerini sınırlar. Zamanla birden fazla eklem etkilenir (poliartrit). En yaygın olarak el, ayak ve servikal omurganın küçük eklemleri tutulur, ancak omuz ve diz gibi daha büyük eklemler de tutulabilir.[15] Sinovit, hareket kaybıyla birlikte dokunun bağlanması ve eklem yüzeyinin aşınmasına yol açarak deformite ve fonksiyon kaybına neden olabilir.[2] Sinoviyal zardaki özelleşmiş mezenkimal fibroblast benzeri hücreler (FLS), romatizmal patojenik süreçlerde aktif ve belirgin bir role sahiptir.[16]

RA sabah saatleri veya uzun süreli hareketsizliğin ardından, etkilenen eklemlerin şişmesi, ısınması, ağrılı ve sert olmasıyla birlikte iltihaplanma belirtileri ile kendini gösterir. Sabahın erken saatlerinde görülen katılık, genellikle hastalığın belirgin bir özelliğidir ve tipik olarak bir saatten fazla sürer. Hafif hareketler, erken evrelerde semptomları hafifletebilir. Bu işaretler romatoid ile eklemlerin enflamatuar olmayan osteoartrit gibi problemlerini ayırt etmeye yardımcı olur. Enflamatuar olmayan nedenlerin artritinde, enflamasyon belirtileri ve sabah sertliği daha azdır.[17] RA ile ilişkili ağrı, enflamasyon bölgesinde indüklenir ve nöropatik yerine nosiseptif olarak sınıflandırılır.[18] Eklemler genellikle simetrik bir şekilde etkilenir, ancak bu spesifik değildir ve ilk görüntü asimetrik olabilir.[15]

Patoloji ilerledikçe, enflamasyon tendonlarda sertleşme, eklem yüzeyinde aşınma ve tahribata yol açar, bu da hareket açıklığı bozulur ve deformiteye yol açar. Hangi eklemlerin tutulduğuna bağlı olarak hemen hemen her türlü deformite gelişebilir. Osteoartritte de ortaya çıkan deformiteler arasında ulnar deviasyon, "ilik deformitesi", kuğu boynu deformitesi "Z-başparmak"[15] ve çekiç parmak deformiteleri görülebilir. Eklemler, deformasyonların sakatlayıcı doğası nedeniyle kaynaşırr.[19]

Deri[değiştir | kaynağı değiştir]

Derideki romatoid nodüller eklem dışı en yaygın özelliktir ve RA'lı kişilerin %30'unda görülür.[20] Patologlar tarafından "nekrotizan granülom" olarak bilinen bir inflamatuar reaksiyon türüdür. Nodül oluşumundaki patolojik süreç sinovite benzetilir. Nodül, merkezi bir fibrinoid nekroz alanına sahiptir. Nekrozu çevreleyen, sinovyumdaki intimal tabakaya tekabül eden, palizatlı makrofaj ve fibroblastlardan oluşan bir tabaka ve lenfosit ve plazma hücre kümelerini içeren bir bağ dokusu bulunur. Tipik romatoid nodülün çapı birkaç milimetre ila birkaç santimetre arasında olabilir ve genellikle dirsek, topuk, eklemler veya tekrarlanan mekanik strese maruz kalan diğer alanlar gibi kemik çıkıntıları üzerinde bulunur. Nodüller, pozitif bir RFtitresi, ACPA ve şiddetli eroziv artrit ile ilişkilidir. Nadiren iç organlarda veya vücudun çeşitli yerlerinde oluşabilirler.[21]

RA'da çeşitli vaskülit formları uzun süredir devam eden ve tedavi edilmemiş hastalarda görülebilir. En yaygın görünüm küçük ve orta büyüklükteki damarların tutulumuna bağlıdır. Romatoid vaskülit bu nedenle sıklıkla deri ülserasyonu ve mononörit multipleks olarak bilinen vaskülitik sinir enfarktüsü ile ortaya çıkabilir.[22]

Deriyle ilişkili nadir semptomlar arasında piyoderma gangrenozum, Sweet sendromu, ilaç reaksiyonları, eritema nodozum, pannikülit, parmak derisinin atrofisi, palmar eritem ve kortikoid kullanımıyla kötüleşen cilt kırılganlığı yer alır.

Yaygın alopesi areata, romatoid artritli kişilerde daha sık görülür. Yakınlarında AA olanlarda da RA daha sık görülmektedir.[23]

Akciğerler[değiştir | kaynağı değiştir]

Akciğer fibrozisi, metotreksat ve leflunomid tedavisinin nadir, romatoid artritin bilinen bir komplikasyonudur.Caplan sendromu, RA'lı bireylerde akciğer nodüllerini ve ayrıca kömür tozuna maruz kalmayı tanımlar. Eksüdatif plevral efüzyonlar da RA ile ilişkilidir.[24][25]

Kalp ve kan damarları[değiştir | kaynağı değiştir]

RA'lı kişiler ateroskleroza yatkındır ve miyokard enfarktüsü ve felç riski belirgin şekilde artar.[26][27][28] Ortaya çıkabilecek diğer olası komplikasyonlar şunlardır: perikardit, endokardit, sol ventrikül yetmezliği, valvülit ve fibroz.[29] RA'lı birçok insan, anjina veya miyokard enfarktüsü geçirdiklerinde diğerlerinin hissettiği göğüs ağrısını yaşamaz. Kardiyovasküler riski azaltmak için, RA'nın neden olduğu enflamasyonun kontrolünü sürdürmek ve kan lipitleri ve kan basıncı gibi diğer riski faktörleri egzersiz ve ilaçlar uygun şekilde yönetilmelidir. Doktorlar, antiinflamatuar ilaçların yanında gastrointestinal koruyucular da reçete etmeyi düşünmek isteyebilir.[29]

Kan[değiştir | kaynağı değiştir]

Kan hücrelerinin açık ara en yaygın anormalliği anemidir. RA'nın neden olduğu kronik enflamasyon, hepsidin düzeylerinin yükselmesine yol açarak, demirin zayıf bir şekilde emildiği ve ayrıca makrofajlarda tutulduğu kronik hastalık anemisine yol açar. Eritrositler normal boyut ve renktedir (normositik normokrom anemi).[30]

Düşük beyaz kan hücresi sayımı genellikle yalnızca genişlemiş karaciğer ve dalağı olan Felty sendromlu kişilerde görülür. Nötropeninin mekanizması karmaşıktır. İnflamasyon Kontrolsüz olduğunda trombositoz oluşur.[31]

Diğer[değiştir | kaynağı değiştir]

Sirkadiyen ritm, interlökin-6 gibi dolaşımdaki proinflamatuar sitokin düzeylerinde sabahın erken saatlerinde görülen artış ile ağrılı sabah eklem sertliği arasında bir korelasyon olduğunu düşündürür.[32]

Böbrekler[değiştir | kaynağı değiştir]

Renal amiloidoz, tedavi edilmeyen kronik inflamasyonun sonucu olarak ortaya çıkabilir.[33] Penisilamin veya sodyum aurotiomalat gibi altın tuzları ile tedavi, membranöz nefropatinin nedenlerindendir.[34]

Gözler[değiştir | kaynağı değiştir]

Göz episklerit[35] veya şiddetli olduğunda çok nadiren perforan skleromalaziye ilerleyebilen sklerit şeklinde etkilenebilir. Daha yaygın olanı, gözyaşı ve tükürük bezlerinin lenfosit infiltrasyonunun neden olduğu göz ve ağız kuruluğu olan keratokonjonktivitis sicca'dır. Şiddetli olduğunda, kornea kuruluğu ağrılı olmanın yanı sıra keratit ve görme kaybına neden olabilir. Nazolakrimal kanal tıkanıklığı gibi önlemlerle şiddetli kuruluğun önleyici tedavisi önemlidir.[36]

Karaciğer[değiştir | kaynağı değiştir]

Romatoid artritli kişilerde karaciğer sorunları, hastalık süreci veya kullanılan ilaçların sonucu olabilir.[37] Primer biliyer siroz veya otoimmün hepatit gibi eşlik eden bir otoimmün karaciğer hastalığı da sorunlara neden olabilir.[37]

Nörolojik[değiştir | kaynağı değiştir]

Periferik nöropati ve mononöritis multipleks oluşabilir. En sık görülen bilek çevresinde median sinir sıkışması sonucu oluşan karpal tünel sendromudur. Omurganın romatoid hastalığı miyelopatiye yol açabilir. Atlanto-aksiyal subluksasyon, odontoid çıkıntının ve/veya servikal omurganın kafatasıyla bağlantısındaki enine bağların aşınması nedeniyle meydana gelebilir. Böyle bir erozyon omurların birbiri üzerinden kaymasına ve omuriliğe baskı yapmasına neden olabilir. Başlangıçta sakarlık yaşanır, ancak gerekli özen gösterilmezse bu durum kuadriplejiye ve hatta ölüme kadar ilerleyebilir.[38]

Yapısal semptomlar[değiştir | kaynağı değiştir]

Yorgunluk, kırıklık, hafif ateş, sabah tutukluğu, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi semptomlar, aktif RA'lı kişilerde görülen yaygın sistemik belirtilerdir.

Kemikler[değiştir | kaynağı değiştir]

RA'da iltihaplı eklemlerin çevresinde görülen lokal osteoporozun kısmen inflamatuar sitokinlerden kaynaklandığı varsayılmaktadır. Daha genel osteoporoza muhtemelen hareketsizlik, sistemik sitokin etkileri, kemik iliğinde lokal sitokin salınımı ve kortikosteroid tedavisi katkıda bulunur.[39][40]

Kanser[değiştir | kaynağı değiştir]

Nadir görülmesine rağmen lenfoma insidansı artmıştır.[41][42] Melanom dışı cilt kanseri riski, RA'lı kişilerde genel popülasyona kıyasla artar; bu, muhtemelen RA tedavisi için immünosüpresif ajanların kullanılmasına bağlı bir ilişkidir.[43]

Dişler[değiştir | kaynağı değiştir]

Romatoid artritli kişilerde periodontitis ve diş kaybı yaygındır.[44]

Risk faktörleri[değiştir | kaynağı değiştir]

RA otoimmün, sistemik bir hastalıktır. Bazı genetik ve çevresel faktörler RA riskini etkiler.

Genetik[değiştir | kaynağı değiştir]

RA Dünya çapında yetişkin nüfusun yaklaşık %1'ini, çocukların ise % 0,1 ini etkiler. Çalışmalar, RA'nın öncelikle 40-60 yaş arasındaki bireyleri etkilediğini ve kadınlarda daha sık görüldüğünü göstermektedir.[45] Ailede RA öyküsü riski yaklaşık üç ila beş kat artırır; genetiğin seropozitif vakaların %40 ila 65'ini, seronegatif vakaların ise %20'sini açıklayabileceği tahmin ediliyor.[9] RA, kalıtsal doku tipi majör histokompatibilite kompleksi (MHC) antijeninin genleri ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. HLA-DR4, ilgili ana genetik faktördür - göreceli önem, etnik gruplar arasında değişir.[46]

Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları, RA riskiyle ilişkili yaklaşık yüz alel bulmuştur.[47] HLA (özellikle HLA-DRB1 ) genlerindeki risk alelleri, diğer lokuslara göre daha fazla risk barındırır.[48] HLA, kendinden ve kendinden olmayan moleküllerin tanınmasını kontrol eden proteinleri kodlar. Diğer risk lokusları, ortak uyarıcı bağışıklık yollarını etkileyen genleri içerir — örneğin CD28 ve CD40, sitokin sinyali, lenfosit reseptörü aktivasyon eşiği (örn., PTPN22 ) ve doğal immün aktivasyonu — HLA mutasyonlarından daha az etkiye sahip görünüyorr.[9][49]

Çevresel faktörler[değiştir | kaynağı değiştir]

RA için yerleşik epigenetik ve çevresel risk faktörleri vardır.[9][50] Sigara içmek, beyaz popülasyonlarda RA için yerleşik bir risk faktörüdür ve özellikle erkeklerde, çok sigara içenlerde ve romatoid faktör pozitif olanlarda sigara içmeyenlere kıyasla riski üç kat artırır.[51] Ölçülü alkol tüketimi koruyucu olabilir.[52]

Silika maruziyeti RA ile ilişkilendirilmiştir.[53]

D vitamini eksikliği[değiştir | kaynağı değiştir]

Epidemiyolojik araştırmalar, D vitamini düzeyi sağlıklı kontrollerden 8-10 ng/mL daha düşük olan kişilerin romatoid artrit riski altında olduğunu gösteriyor.[54]

Olumsuz bulgular[değiştir | kaynağı değiştir]

Hiçbir enfeksiyöz ajan RA ile ısrarlı bir şekilde ilişkilendirilmemiştir ve enfeksiyöz nedenini gösteren hastalık kümelenmesi kanıtı yoktur,[46] ancak periodontal hastalık bunun dışındadır.[9]

Pek çok olumsuz bulgu, tetikleyicinin değiştiğini veya aslında bağışıklık tepkisinin doğasında bulunan bir şans olayı olabileceğini düşündürmektedir.[55]

Patofizyoloji[değiştir | kaynağı değiştir]

RA, tezahür ettiği eklemlerde ve diğer organlarda otoimmünite ve bağışıklık komplekslerine yol açan kalıcı bir hücresel aktivasyon durumu olarak başlar.[56]

Hastalığın klinik belirtileri, öncelikle sinovyal membranın iltihaplanması ve eklem hasarıdır ve fibroblast benzeri sinoviyositler bu patojenik süreçlerde önemli bir rol oynar.[16] RA'nın üç aşaması, bir başlangıç aşaması (spesifik olmayan enflamasyon), bir amplifikasyon aşaması ( T hücresi aktivasyonuna bağlı) ve sitokinler, IL-1, TNF-alfa ve IL–6'dan kaynaklanan doku hasarının olduğu kronik inflamatuar fazdır.[19]

Spesifik olmayan inflamasyon[değiştir | kaynağı değiştir]

Bir kez başlatıldıklarında anormal bağışıklık tepkisine izin veren faktörler kalıcı ve kronik hale gelir. Bu faktörler, adaptif immün yanıtın düzenlenmesini değiştiren genetik bozukluklardır.[9] Genetik faktörler, RA için çevresel risk faktörleri ile etkileşime girer ve en açık şekilde tanımlanmış risk faktörü sigara içmektir.[51][57]

Doğumdan sonra başlama ve kadınların daha yüksek risk taşıması hormonal faktörler (hormon ilaçları) le açıklanabilir. Artan duyarlılık, olasılıkla, normalde toleransı koruyan negatif geri bildirim mekanizmalarının, romatoid faktör tarafından bağlanan IgG Fc ve sitrüline peptidlere (ACPA – Anti-citruline protein antikoru) antikorlarla bağlanan sitrüline fibrinojen gibi belirli antijenler için pozitif geri besleme mekanizmaları tarafından üstlenilmesidir. B-hücresi tarafından üretilen immün komplekslerin ve T hücresi ürünlerinin RA'daki inflamasyondaki göreceli rolleri üzerine bir tartışma 30 yıldır devam etmektedir, ancak inflamasyon bölgesinde hiçbir hücre gerekli değildir, sadece romatoid faktörler ve ACPA olarak bilinen IgGFc'ye yönelik otoantikorlar gereklidir. ACPA, RA teşhisi için %80 özgüllüğe sahiptir.[58] Diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi, RA'lı kişilerde eklem iltihabını teşvik ettiğine inanılan anormal derecede glikosile edilmiş antikorlar bulunur.[59]

Sinovyumda amplifikasyon[değiştir | kaynağı değiştir]

Genelleştirilmiş bağışıklık tepkisi oluştuğunda herhangi bir semptomun ortaya çıkması birkaç yıl alabilir; B lenfositlerinden türetilen plazma hücreleri, romatoid faktörleri ve IgG ve IgM sınıflarının ACPA'sını büyük miktarlarda üretir. Bunlar Fc reseptörü ve kompleman bağlanması yoluyla makrofajları aktive eder.[60] Bir otoreaktif antikorun Fc reseptörlerine bağlanmasına, antikorun RA'lı kişilerde enflamasyonu teşvik etmek için değiştirilen N-glikanları aracılık eder.[59]

Bu, eklemde özellikle de ödemli sinovyumda lokal enflamasyona, vazodilatasyona ve aktif T hücrelerinin mikroskobik olarak nodüler agregatlarda CD4'e ve mikroskobik olarak yaygın infiltratlarda CD8'e girişine katkıda bulunur.[61]

Makrofajlar ve dendritik hücreler, dokuda bağışıklık reaksiyonunu oluşturan MHC sınıf II moleküllerini eksprese ederek antijen sunan hücreler olarak işlev görür.[61]

Kronik iltihap[değiştir | kaynağı değiştir]

Hastalık, sinoviyal astarın kenarlarında granülasyon dokusu, yoğun anjiyogenez ile pannus ve doku hasarına neden olan enzimler oluşturarak ilerler.[62] Fibroblast benzeri sinoviyositler, bu patojenik süreçlerde belirgin role sahiptir.[16] Sinovyum kalınlaşır, kıkırdak ve altta yatan kemik parçalanır ve eklem bozulur, bu olayların bir biyolojik belirteci olarak hizmet eden kalprotektin seviyeleri yükselir.[63] Kanıtlar enflamatuvar olayların sinovyumla sınırlı olmayıp sistemik olduğunu gösteriyor; inflamatuar IL-17A üreten inflamatuar T yardımcı hücreleri ve patojenik Th17 hücreleri gibi enflamasyonu destekleyen T yardımcı profilindeki değişiklikler hem bellekten hem de periferik kan efektör bölmeden gelmektedir.[64]

Teşhis[değiştir | kaynağı değiştir]

görüntüleme[değiştir | kaynağı değiştir]

Romatoid artritte elin röntgeni.
Enflamatuar artritli bir eklemden sinoviyal sıvının görünümü.
Romatoid artritte kemik erozyonlarının yakından görünümü.[65]

El ve ayak röntgeninde hastalığın erken evrelerinde herhangi bir değişiklik olmayabilir veya röntgende eklem yakınında osteopeni, yumuşak doku şişliği ve normalden küçük bir eklem mesafesi görülebilir. Hastalık ilerledikçe kemik erozyonları ve subluksasyonlar olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme ve ultrason gibi diğer tıbbi görüntüleme teknikleri de kullanılmaktadır.[19][66]

Ultrasonografideki yüksek frekans dönüştürücüler gibi teknik gelişmeler geleneksel radyografiye göre ultrason görüntülerinin çözünürlüğünü iyileştirmiştir. Renkli Doppler ve güçlü Doppler ultrason, aktif sinovitin vasküler sinyallerini gösterebildikleri için sinoviyal inflamasyonun derecesini değerlendirmede yararlıdır. Bu önemlidir, çünkü RA'nın erken evrelerinde sinovyum birincil olarak etkilenir ve sinovit, gelecekteki eklem hasarının en iyi öngörücü belirteci gibi görünmektedir.[67]

Kan testleri[değiştir | kaynağı değiştir]

Klinik olarak RA'dan şüphelenildiğinde, doktor romatoid faktör ve anti-sitrüline protein antikorları için test yapabilir.[68] Test, zamanın yaklaşık üçte ikisinde pozitiftir, ancak negatif bir RF veya CCP antikoru RA'yı dışlamaz, artrit seronegatif olarak adlandırılır.[69] Hastalığın ilk yılında romatoid faktörün negatif olma olasılığı daha yüksektir ve bazı kişilerde zamanla seropozitif hale gelir. RF spesifik olmayan bir antikordur ve sağlıklı insanların yaklaşık %10'unda, hepatit C gibi diğer birçok kronik enfeksiyonda ve Sjögren sendromu ve sistemik lupus eritematozus gibi kronik otoimmün hastalıklarda görülür. Bu nedenle, test RA'ya özgü değildir.[19]

Yeni serolojik testler anti-sitrüline protein antikorları ACPA'ları kontrol eder. Bu testler tüm RA vakalarının %61-75'inde yine pozitiftir, ancak özgüllüğü yaklaşık %95'tir.[70] RF'de olduğu gibi, ACPA'lar birçok kez semptomlar başlamadan önce de mevcuttur.[19]

ACPA'lar için açık ara en yaygın klinik test, anti-siklik sitrulinlenmiş peptit (anti CCP) ELISA'dır. 2008'de RA'nın erken teşhisine yönelik bir serolojik bakım noktası testi, RF ve anti-MCV'nin tespitini %72'lik bir hassasiyet ve %99,7'lik bir özgüllükle birleştirdi.[71][72]

RA'lı hastaların erken saptanmasında yakalama oranını iyileştirmek ve sınıflandırmak için romatoloji alanı, hem RF hem de anti-CCP için tamamlayıcı belirteçler aramaya devam ediyor. 14-3-3η ( YWHAH ) , c-reaktif protein gibi diğer serolojik ölçümlerle birlikte RF ve anti-CCP'yi tamamlayan bir belirteçtir. Sistematik bir incelemede, 14-3-3η, romatoloji alanına hoş bir katkı olarak tanımlanmıştır. Yazarlar, serum bazlı 14-3-η belirtecinin, klinisyenlerin kullanımına sunulan mevcut araçlara katkı sağladığını ve klinik faydalarını desteklemek için yeterli klinik kanıt bulunduğunu belirtiyor.[73]

Eritrosit sedimantasyon hızı, C-reaktif protein, tam kan sayımı, böbrek fonksiyonu, karaciğer enzimleri ve diğer immünolojik testler (örneğin, antinükleer antikor /ANA) gibi diğer kan testleri genellikle artritin diğer nedenlerinden ayırt etmek için yapılır. Yüksek ferritin seviyeleri, RA'yı taklit eden hemokromatoz'u ortaya çıkarabilir veya romatoid Artrit'in seronegatif, genellikle juvenil bir varyantı olan Still hastalığının bir belirtisi olabilir.[74]

Önleme[değiştir | kaynağı değiştir]

Risk faktörlerinin azaltılması dışında bilinen bir önlem yoktur.[75]

Kanıtlar, D vitamini düzeylerinin 40-60 ng/mL aralığına yükseltilmesinin romatoid artrit riskini azaltabileceğini göstermektedir.[76]

Yönetim[değiştir | kaynağı değiştir]

RA'nın tedavisi yoktur, ancak tedavi semptomları ve hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir. Hastalığı modifiye edici tedavi, erken ve agresif bir şekilde başlandığında en iyi sonuçları verir.[77] Yakın tarihli bir sistematik gözden geçirme, tümör nekroz faktörü (TNF) ve TNF olmayan biyolojik maddeler artı metotreksat (MTX) ile kombinasyon tedavisinin, hastalık kontrolünde tek başına metotreksat veya biyolojik tek tedavilere göre[78] daha iyi tanımlı remisyon ve fonksiyonel kapasite ile sonuçlandığını bulmuştur.

Tedavinin amacı, ağrı ve şişlik gibi semptomları en aza indirmek, kemik deformitesini önlemek ve günlük işleyişi sürdürmektir.[79] Bu, öncelikle hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar (DMARD'lar) ile ele alınır; dozlanmış fiziksel aktivite; ağrıyı yönetmeye yardımcı olmak için analjezikler ve fizik tedavi kullanılabilir.[3][4][5] RA genellikle en az bir spesifik anti-romatizmal ilaçla tedavi edilmelidir.[6] Benzodiazepin kullanılması önerilmez.[80]

Yaşam tarzı[değiştir | kaynağı değiştir]

Güvenli ve yararlı olduğu gerekçesiyle düzenli egzersiz kas gücü ve genel fiziksel işlevi koruma amacıyla önerilir.[81] Fiziksel aktivite, yorgunluk yaşayan romatoid artritli kişiler için de faydalıdır,[82] egzersizin uzun vadede fiziksel işlev üzerinde bir etkisi olabileceğini gösteren çok az kanıt olmasına veya hiç kanıt olmamasına rağmen, bir çalışma, dikkatli bir şekilde dozlanan egzersizin önemli gelişmeler gösterdiğini bulmuştur.[4][83] RA'da aerobik egzersizler ve direnç eğitiminin kardiyovasküler zindelik ve kas gücü üzerinde orta düzeyde etkileri bulunmuştur. Ayrıca, fiziksel aktivitenin herhangi bir egzersiz boyutunda artan hastalık aktivitesi gibi zararlı yan etkileri olmamıştır.[84] Belirli yiyecekleri yemenin veya bunlardan kaçınmanın veya diğer özel diyet önlemlerinin semptomları iyileştirmeye yardımcı olup olmadığı belirsizdir.[85] Mesleki terapi, romatoid artritli kişilerde fonksiyonel yeteneğin geliştirilmesinde olumlu bir role sahiptir.[86] Zayıf kanıtlar, ellerdeki artriti tedavi etmek için balmumu banyolarının (termoterapi ) kullanımını desteklemektedir.[87]

İnsanların romatoid artritle başa çıkmalarına yardımcı olacak mevcut araçlar ve stratejiler hakkında bilgilendirici eğitim yaklaşımları, kişinin psikolojik durumu ve depresyon düzeyini iyileştirebilir.[88] Ekstra derinlikli ayakkabıların ve kalıplı tabanlıkların kullanılması, yürüme gibi ağırlık taşıyan aktiviteler sırasında ağrıyı azaltabilir.[89] Tabanlıklar ayrıca bunyonların ilerlemesini de önleyebilir.[89]

Hastalık değiştirici ajanlar[değiştir | kaynağı değiştir]

Hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar (DMARD), RA'nın birincil tedavisidir.[6] Bunlar, kullanım ve geleneklere göre gruplandırılmış ilaçlardır. Semptomları iyileştirdiği, eklem hasarını azalttığı ve genel fonksiyonel yetenekleri iyileştirdiği bulunmuştur.[6] DMARD'lar, insanların yaklaşık yarısında hastalığın remisyonuna ve genel olarak daha iyi sonuçlara yol açtıklarından, hastalığın erken döneminde başlatılmalıdır.[6]

Aşağıdaki ilaçlar DMARD olarak kabul edilir: metotreksat, sülfasalazin, leflunomid, hidroksiklorokin, TNF inhibitörleri (certolizumab, adalimumab, infliximab ve etanersept), abatasept, anakinra ve auranofin . Ek olarak, rituximab ve tocilizumab monoklonal antikorlardır ve aynı zamanda DMARD'lardır.[6] Tocilizumab kullanımı, artan kolesterol seviyeleri riski ile ilişkilidir.[90]

En sık kullanılan ajanlar sulfasalazin, leflunomid ve metotreksattır.[6] Leflunomid, 6-12 ay arasında kullanıldığında etkilidir ve 2 yıl süreyle kullanıldığında metotreksata benzer etkinlik gösterir.[91] Sülfasalazin ayrıca romatoid artritin kısa süreli tedavisinde en etkili gibi görünmektedir.[92]

Hidroksiklorokin, düşük toksisite profiline ek olarak, orta dereceli RA tedavisinde etkili kabul edilir.[93]

Ajanlar kombinasyon halinde kullanılabilir, ancak insanlar daha büyük yan etkiler yaşayabilir.[6][94] Metotreksat en önemli ve yararlı DMARD'dır ve genellikle ilk tedavidir.[3][6][95] Metotreksat ve biyolojiklerle kombine bir yaklaşım, ACR50, HAQ skorları ve RA remisyon oranlarını iyileştirir.[96] Metotreksat, sülfasalazin ve hidroksiklorokin'den oluşan üçlü tedavi de hastalık aktivitesini etkili bir şekilde kontrol edebilir.[97] Gastrointestinal, hematolojik, pulmoner ve hepatik dahil olmak üzere toksisite ile yan etkiler düzenli olarak izlenmelidir.[95] Mide bulantısı, kusma veya karın ağrısı gibi yan etkiler folik asit alarak azaltılabilir.[98]

2015 Cochrane incelemesi, metotreksat ile rituksimabın, semptomları iyileştirmede tek başına metotreksata kıyasla daha etkili olduğunu buldu.[99] Rituximab, B hücrelerinin seviyelerini azaltır. Rituximab alan kişilerde, x-ışını görüntülerine dayalı olarak ağrı, fonksiyon, hastalık aktivitesi ve eklem hasarında azalma görülmüştür. 6 ay sonra, rituksimab ve metotreksat kullanan %21 daha fazla kişinin semptomlarında iyileşme görüldü.[99]

Metotreksat ve diğer geleneksel ajanlar üç aylık bir denemeden sonra etkili olmazsa biyolojik ajanlar kullanılabilir.[6] DMARD'lara kıyasla daha yüksek oranda enfeksiyonlarla ilişkilidirler.[100] Romatoid artriti tedavi etmek için kullanılan biyolojik DMARD ajanları şunları içerir: infliximab gibi tümör nekroz faktörü alfa inhibitörleri; anakinra gibi interlökin 1 blokerleri, rituksimab gibi B hücrelerine karşı monoklonal antikorlar, tosilizumab gibi interlökin 6 blokerleri ve abatasept gibi T hücresi ko-stimülasyon blokerleri. Genellikle metotreksat veya leflunomid ile kombinasyon halinde kullanılırlar.[6][9] Metotreksat ile biyolojik monoterapi veya tofasitinib, ACR50, RA remisyon oranlarını ve işlevini iyileştirebilir.[101][102] Abatacept diğer biyolojik ilaçlarla aynı anda kullanılmamalıdır.[103] TNF inhibitörleri üzerinde hastalık aktivitesi iyi kontrol edilen kişilerde, dozun düşürülmesi genel işlevi etkiliyor gibi görünmemektedir.[104] Düşük hastalık aktivitesi olan kişiler tarafından TNF inhibitörlerinin kesilmesi (dozun kademeli olarak düşürülmesinin aksine) hastalık aktivitesinin artmasına neden olabilir ve remisyonu, röntgende görülebilen hasarı ve kişinin işlevini etkileyebilir.[104] Tüberkülozun yeniden aktivasyonunu önlemek için herhangi bir TNF inhibitörü tedavisine başlamadan önce kişiler gizli tüberküloz açısından taranmalıdır.[19]

TNF inhibitörleri ve metotreksat tek başlarına kullanıldıklarında benzer etkinlik oranına sahip görünmekte ve birlikte kullanıldıklarında daha iyi sonuçlar alınmaktadır. Golimumab, metotraksat ile birlikte kullanıldığında etkilidir.[105] TNF inhibitörleri, en güvenli görünen etanersept ile eşdeğer etkinliğe sahip olabilir.[106] Haftada iki kez metotreksata ek olarak etanersept enjeksiyonu, ACR50'yi iyileştirebilir ve radyografik ilerlemeyi 3 yıla kadar azaltabilir.[107] Abatacept, RA için etkili görünmektedir ve tedavi almayanlara göre %20 daha fazla kişi iyileşmektedir, ancak uzun vadeli güvenlik çalışmaları henüz mevcut değildir.[103] Adalimumab 52 hafta kullanıldığında radyografik ilerlemeyi yavaşlatır.[108] Bununla birlikte, RA için mevcut biyolojik maddeleri ayırt edecek kanıt eksikliği vardır.[109] Biyolojiklerle ilgili sorunlar arasında yüksek maliyetleri ve tüberküloz dahil enfeksiyonlarla ilişkisi yer alır.[9] Biyolojik ajanların kullanımı yorgunluğu azaltabilir.[110] Biyolojiklerin yorgunluğu nasıl azalttığının mekanizması belirsizdir.[110]

Altın ve siklosporin[değiştir | kaynağı değiştir]

Sodyum aurotiomalat, auranofin ve siklosporin, yan etkileri nedeniyle daha az kullanılır.[6] Ancak siklosporin bir yıla kadar kullanıldığında progresif RA'da etkili bulunmuştur.[111]

Antiinflamatuar ve analjezik ajanlar[değiştir | kaynağı değiştir]

Glukokortikoidler alevlenmelerde ve yavaş etkili ilaçların etkisini göstermesini beklerken kısa vadede ve mümkün olan en düşük dozda kullanılabilir.[6][9][112] Glukokortikoidlerin ve geleneksel tedavinin kombinasyonu, kemiklerin erozyon hızında bir azalma göstermiştir.[113] Etkilenen eklemlere, RA'nın ilk döneminde, DMARD'ların veya oral steroidlerin kullanımından önce steroidler enjekte edilebilir.[114]

Parasetamol gibi ağrı kesiciler ağrı semptomlarını hafifletmek için kullanılabilir; altta yatan hastalığı değiştirmezler.[3] Parasetamol kullanımı ülser gelişme riski ile ilişkili olabilir.[115]

NSAID'ler RA'lılarda hem ağrıyı hem de sertliği azaltır, ancak altta yatan hastalığı etkilemez ve insanların uzun vadeli hastalık seyri üzerinde hiçbir etkisi yok gibi görünmektedir.[9][116] NSAID'ler, gastrointestinal, kardiyovasküler veya böbrek problemleri olanlarda dikkatli kullanılmalıdır.[115][117][118][119] Rofecoxib, uzun süreli kullanımı kalp krizi ve felç riskinin artmasıyla ilişkilendirildiği için küresel pazardan çekildi.[120] Yeterli izleme yapılırsa metotreksatın NSAID'lerle birlikte kullanımı güvenlidir.[121] Selekoksib gibi COX-2 inhibitörleri ve NSAID'ler eşit derecede etkilidir.[122][123] 2004 Cochrane incelemesi, insanların NSAID'leri parasetamole tercih ettiğini buldu.[124] Bununla birlikte, NSAID'lerin parasetamolden daha etkili olup olmadığı klinik olarak henüz belirlenmemiştir.[124]

Nöromodülatör topikal kapsaisin, ağrıyı azaltmak amacıyla kullanılabilir.[125] Nefopam ve esrar, kullanım riskleri faydalarından daha fazla göründüğü için 2012 itibarıyla önerilmemektedir.[125]

Sınırlı kanıt, zayıf oral opioidlerin kullanımını önermekte, ancak yan etkiler faydalardan daha ağır basabilir.[126]

Fizik tedavinin RA'lı hastalarda ağrıyı azaltmada etkili bir yardımcı olduğu gösterilmiştir. Çoğu RA erken tespit ve agresif bir şekilde tedavi edildiğinden, fizik tedavi daha çok önleyici ve telafi edici bir rol oynar ve düzenli romatizmal tedavinin yanı sıra ağrı yönetimine yardımcı olur.[5]

Ameliyat[değiştir | kaynağı değiştir]

Etkilenen parmak, el ve bilekler için, ilaç tedavisi başarısız olduğunda ağrı veya tendon kopmasını önlemek için sinovektomi gerekebilir. Ciddi şekilde etkilenen eklemler, diz protezi gibi eklem değiştirme ameliyatı gerektirebilir. Ameliyat sonrası fizik tedavi her zaman gereklidir.[15] :1080, 1103Artritik omuzlarda cerrahi tedaviyi desteklemek için yeterli kanıt yoktur.[127]

Fizyoterapi[değiştir | kaynağı değiştir]

RA'lı kişiler için fizyoterapi tıbbi tedavi ile birlikte kullanılabilir.[128] Bu, soğuk ve sıcak uygulama, elektronik stimülasyon ve hidroterapiyi içerebilir.[128] İlaçlar RA semptomlarını iyileştirmesine rağmen, hastalık aktivitesi kontrol edildiğinde kas fonksiyonu geri kazanılmaz.[129]

Fizyoterapi fiziksel aktiviteyi teşvik eder. Uygun dozda (sıklık, yoğunluk, süre, tip, hacim, ilerleme) egzersizin teşvik edilmesi aktif bir yaşam tarzı sürdürmede etkilidir. Kısa vadede, hareket açıklığı egzersizleri olan veya olmayan direnç egzersizleri el fonksiyonlarını iyileştirir.[129] Halk sağlığı tavsiyelerine göre fiziksel aktivite teşviki, RA ve diğer artritik hastalıkları olan kişiler için standart bakımın ayrılmaz bir parçası olmalıdır.[4] Ek olarak, fiziksel aktiviteler ve kriyoterapinin kombinasyonu, hastalık aktivitesi ve ağrının giderilmesi üzerindeki etkinliğini göstermektedir.[130] Aerobik aktivite ve kriyoterapinin kombinasyonu, artrit hastalarında aerobik kapasiteyi geliştirmek ve sonuç olarak ağrı ve hastalık aktivitesini en aza indirirken kardiyovasküler risklerini azaltmak için yenilikçi bir terapötik strateji olabilir.[130]

Sıkıştırma eldivenleri[değiştir | kaynağı değiştir]

Kompresyon eldivenleri, bileklerde ve ellerde kan dolaşımıyla ilgili çeşitli tıbbi bozuklukların oluşmasını önlemeye yardımcı olmak için tasarlanmış el giysisidir. Artrit semptomlarını tedavi etmek için kullanılabilirler[131] ancak olasılıkla tıbbi faydaları sınırlıdır[132]

Alternatif tıp[değiştir | kaynağı değiştir]

RA için tamamlayıcı sağlık yaklaşımlarını destekleyen herhangi bir yeterli kanıt yoktur ve bazıları için güvenlik endişeleri vardır. (Bazı zihin ve vücut uygulamaları)[133] TAT modalitelerinin (balık yağı hariç) sistematik bir incelemesi, "Mevcut kanıtlar, bunların RA yönetiminde mevcut kullanımlarını desteklememektedir."[134] Çok çeşitli CAM modaliteleri üzerinde RA'da yararlı etkiler gösteren çalışmalar genellikle yayın yanlılığından etkilenir ve genellikle randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ'ler) gibi kaliteli kanıtlar değildir.[135]

2005 Cochrane incelemesi, düşük seviyeli lazer tedavisinin, (çok az yan etki) romatoid artrit nedeniyle ağrı ve sabah tutukluğunu iyileştirmek için denenebileceğini belirtmektedir.[136]

Tai Chi'nin romatoid artritli kişilerde bir eklemin hareket açıklığını iyileştirebileceğine dair sınırlı kanıt vardır.[137][138] Akupunktur[139] sahte akupunkturla eşdeğer görünmektedir.[140]

2002'de yapılan bir Cochrane incelemesi, el kavrama gücünü artırmak ve yorgunluğa bir rehabilitasyon müdahalesi olarak elektrik stimülasyonunun bazı faydalarını gösterdi.[141] D-penisilamin, DMARD'lara benzer faydalar sağlayabilir ancak aynı zamanda oldukça toksiktir.[142] Düşük kaliteli kanıt, artritik ellerde terapötik ultrason kullanımını önermektedir.[143] Potansiyel faydalar arasında artan kavrama gücü, azalan sabah sertliği ve şişmiş eklem sayısı yer alır.[143] RA'da transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonunun (TENS) yararına dair kesin olmayan kanıtlar vardır.[144] Akupunktur benzeri TENS (AL-TENS) ağrı yoğunluğunu azaltabilir ve kas gücü skorlarını iyileştirebilir.[144]

Düşük kaliteli kanıtlar, aktif RA'lı kişilerin yardımcı teknolojiden fayda sağlayabileceğini gösteriyor.[145] Bu, göz damlası cihazı kullanırken olduğu gibi daha az rahatsızlık ve zorluk içerebilir.[145] Denge eğitiminin faydaları belirsizdir.[146]

Diyet takviyeleri[değiştir | kaynağı değiştir]

Yağ asitleri[değiştir | kaynağı değiştir]

Enflamasyonu hafifletmek için uzun zincirli omega-3 çoklu doymamış yağ asitlerinin rolüne ilişkin artan bir ilgi vardır. Omega-3 çoklu doymamış yağ asitleri, proinflamatuar eikosanoidleri ve sitokinleri (TNF-a, IL-1b ve IL-6) inhibe ederek hem lenfosit proliferasyonunu hem de reaktif oksijeni azaltan dokosaheksaenoik (DHA) ve eikosapentaenoik asit (EPA) üretir.[147][148] Çalışmalar, RA'da enflamatuar durum ve eklem indeksinde önemli klinik gelişmeler olduğuna dair kanıtlar gösterdi. Bir omega-6 yağ asidi olan gama-linolenik asit ağrıyı, hassas eklem sayısını ve sertliği azaltabilir ve genellikle güvenlidir.[149] Omega-3 çoklu doymamış yağ asitleri (balık yağı, keten yağı ve kenevir yağında bulunur) üzerine bir meta-analiz ağrı üzerinde olumlu bir etki bildirdi. Aynı inceleme daha az iltihaplanmaya karşılık eklem işlevinde bir fark olmadığını bildirdi.[150] Bir gözden geçirme, balık yağı omega-3 yağ asitlerinin proinflamatuar eikosanoid konsantrasyonları üzerindeki etkisini incelemiştir; lökotrien<sub id="mwBI0">4</sub>, romatoid artritli kişilerde düşürüldü,((LTB 4 ) damar geçirgenliğini arttırır ve diğer enflamatuar maddeleri uyarır) ancak otoimmün olmayan kronik hastalıkları olanlarda düşürülmedi.[151] Üçüncü bir meta-analiz balık tüketimine baktı. Sonuç, balık tüketimi ile RA arasında zayıf, istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir ters ilişkiydi.[152] Dördüncü bir gözden geçirme, dahil edilmeyi, insanların üç aydan daha uzun süre günde ≥2,7 g yediği denemelerle sınırlandırdı. Ağrı kesici ilaç kullanımı azaltıldı, ancak hassas veya şiş eklemlerde, sabah tutukluğunda ve fiziksel işlevde iyileşmeler değişmedi.[153] Toplu olarak, mevcut kanıtlar, omega-3 yağ asitleri takviyesinin veya düzenli balık tüketiminin romatoid artrit için etkili tedaviler olduğunu belirleyecek kadar güçlü değildir.[150][151][152][153]

Diyetler[değiştir | kaynağı değiştir]

RA'lı hastalar genellikle semptomlarının özel diyetler veya belirli gıdaların basit bir şekilde ortadan kaldırılmasıyla hafiflediğini iddia ederler. Buna karşılık, bazı yiyecekler (hangileri?), RA semptomlarını tetikleyebilir.[kaynak belirtilmeli]

Dong diyeti RA semptomlarını iyileştiren yağlar, deniz ürünleri, sebzeler ve pirinç açısından zengindir. Semptomların şiddetlenmesine neden olan narenciye, çikolata, süt ürünleri, un ürünleri, alkol, katkı maddeleri, baharatlar, gazlı içecekler ve kırmızı eti ortadan kaldırır.[147]

Akdeniz diyeti iyi dengelenmiş bir diyettir. Bu diyet taze meyve ve sebzeler, kepekli tahıllar, deniz ürünleri, fındık ve baklagiller ve zeytinyağı açısından zengindir. Buna karşılık, kırmızı eti, şekerli yiyecekleri ve süt ürünlerini küçük porsiyonlarda yoğurt ve peynirle sınırlar.[154] Bu kategorideki yiyecekler, Dong Diyeti ile yakından paraleldir ve örtüşme kanıtı gösterir. Hassas eklem sayısını, sertliği ve ağrıyı azaltmak için Akdeniz diyeti ve Dong diyetinin yararlı etkisi vardır.[147][154]

Vitaminler

Yeterli Vitamin konsantrasyonları, RA'lı hastalarda artan oksidan strese karşı önemli bir savunma sağlayabilir.

E vitamini eksikliği, enflamatuar yanıt bileşenlerini arttırırken bağışıklık bileşenlerini baskılar. Moleküler çalışmalar, kontrole kıyasla E vitamini ile birleştirildiğinde aspirin tarafından proinflamatuar prostaglandin E2 oluşumunun %95 oranında inhibe edildiğini göstermiştir.[45] Bu, E vitamini takviyesinin RA'lı hastaların eklem semptomlarını hafifletmek için yüksek dozda aspirin ihtiyacını azalttığını düşündürmektedir. Aspirin dozunun düşürülmesi, hastalarda mide tahrişini de azaltabilir. Sadece E vitamini takviyesi almanın tek başına yeterli olduğuna dair bir kanıt olmamasına rağmen, RA'lı hastaların E vitamini açısından zengin tahıl, meyve ve sebze tüketimlerini artırmaları faydalı olabilir.

C vitamini tüm vücut dokularının büyüme ve gelişmesi için gereklidir ve antioksidan savunmada önemli bir rol oynar. Hayvan çalışmalarında C vitamini takviyesi ile antioksidan savunma mekanizmalarının biyokimyasal belirteçleri artmış, inflamatuar hücrelerin sinovyal sıvıya infiltrasyonu azalmıştır.[45][155] Bu çalışmalardan, C vitamini takviyesinin (uzun süreli kullanımı osteoartrit için olumsuz olabilir) RA ile ilişkili ağrıyı azaltmada etkili olabileceği sonucuna varılabilir.

Çalışmalarda RA hastalarında B6 vitamininin metabolik olarak aktif formu olan piridoksal-5-fosfatın plazma düzeylerinin düşüklüğü rapor edilmiştir; bu durum, yüksek TNF-a üretimi ile ilişkili olabilir.[45] Methotrexate alan RA hastalarında folat kaynakları da azalır. Folat takviyesinin RA'lı hastalarda düşük doz Methotrexate'in mukozal ve gastrointestinal yan etkilerini azaltabildiğini görüyoruz.[45] Bu, aspirin ve E vitamini takviyesine benzer bir şekilde çalışır. Bu nedenle, RA hastalarına, (büyük doz takviyesinin toksisitesi ve etkinliği konusunda daha fazla araştırma yapılana kadar) diyet referans değerine kadar B6 ve B9 vitamini diyet kaynaklarını tüketmeleri önerilmelidir.

Yüksek E vitamini kaynağı içeren yiyecekler arasında badem, avokado, ıspanak, ayçiçeği çekirdeği ve fıstık ezmesi bulunur. C vitamini portakal, portakal suyu, çilek, brokoli, brüksel lahanası ve patateste bulunuyor. Kahverengi pirinç, arpa ve balık, B6 ve B9 vitamini içerir. Son olarak portakal suyu ve badem sütüyle birlikte ton balığı, somon eklenerek diyete D vitamini de dahil edilebilir.[156]

Mineraller

RA yönetiminde florür, demir, kalsiyum ve çinko gibi minerallerin rolü incelenmiştir. Sonuçla florür takviyesinin, RA kaynaklı kemik kaybını önlemede hastalarda vertebral kemik kütlesini artırabileceğini düşündürmektedir.[157]

RA hastalarında anemi vakalarının yaklaşık üçte biri demir depolarının tükenmesinden kaynaklanabilir.[45] Demir eksikliği anemisinin ana nedeni yetersiz beslenmedir.[45] RA'lı hastalar için ek rutin takviye için bir kanıt olmamasına rağmen yeterli bir diyet alımının teşvik edilmesi gerekebilir.

Çalışmalar, kortikosteroid alan denekler arasında kalsiyum takviyesinin kemik mineral yoğunluğu üzerindeki etkisini incelemiştir. Düşük doz kortikosteroid alan RA hastalarında vitamin D3 ile kombine kalsiyum çalışması, hem omurgada hem de trokanterde kemik mineral yoğunluğu kaybında bir azalma olduğunu gösteriyor.[45] Ancak kortikosteroid almayan RA hastalarında kalsiyum ve vitamin D3 takviyesi ile KMY'de değişiklik görülmedi.[45]

Son olarak, RA'lı hastalarda yüksek IL-1b düzeylerinin neden olabileceği düşük serum çinko seviyeleri bildirilmiştir.[157] Bununla birlikte, Çinko takviyeleri çelişkili sonuçlar vermektedir ve çinkonun terapötik kullanımını desteklememektedir.

Yüksek florür kaynağı içeren yiyecekler arasında ölçülü olarak yenmesi gereken domates, portakal, dolmalık biber ve greyfurt bulunur. Demir, deniz ürünleri, ıspanak ve bezelye yiyerek diyete dahil edilebilir. Süt, peynir, süt ürünleri, kıvırcık lahana, bamya, ekmek ve tahıllar gibi zenginleştirilmiş un ürünleri ile diyete orta miktarda kalsiyum dahil edilmelidir.[156]

Bitkisel[değiştir | kaynağı değiştir]

American College of Rheumatology, yüksek kaliteli kanıtlarla desteklenen hiçbir bitkisel ilacın katkısının olmadığını ve kullanım önermediklerini belirtmektedir.[158] "Doğal" olarak tanıtılan bitkisel takviyelerin geleneksel ilaçlardan daha güvenli olduğunu öne sürecek hiçbir bilimsel temel yoktur. Bitkisel ilaçlar, "doğal" olarak etiketlenseler de, tüketildiklerinde toksik veya ölümcül olabilirler.[158] Bitkisel takviyelerin güvenli olduğuna dair yanlış inanış nedeniyle advers reaksiyon bildirimi yapılmıyor olabilir.[135]

Ön umut verici sonuçlara dayalı olarak RA tedavileri için aşağıdakiler araştırılmaktadır (klinik kullanım için henüz önerilmemektedir): boswellik asit,[159] kurkumin,[160] şeytan pençesi,[161][162] Euonymus alatus,[163] ve gök gürültüsü tanrısı asması (<i id="mwBO0">Tripterygium wilfordii</i>).[164] NCCIH, "Özellikle gök gürültüsü tanrı asması (Tripterygium wilfordii) bitkisinin ciddi yan etkileri olabileceğini" kaydetti.[133]

Romatoid artritli kişilerde anemi tedavisinde eritropoez uyarıcı ajanların rolüne ilişkin kanıtlar çelişkilidir.[165]

Tarih[değiştir | kaynağı değiştir]

Modern tıpta RA'nın ilk tanımı, 1800 yılında Paris'teki ünlü Salpêtrière Hastanesi'nde bulunan Fransız doktor Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772-1840) tarafından yapıldı.[11] "Romatoid artrit" adı, 1859'da İngiliz romatolog Alfred Baring Garrod tarafından icat edildi.[166]

Peter Paul Rubens'in sanatı muhtemelen RA'nın etkilerini tasvir ediyor olabilir. Daha sonraki resimlerinde, bazı hekimlerin görüşüne göre, çizilmiş elleri, hastalığın semptomlarıyla uyumlu olarak artan bir şekil bozukluğu gösterir.[167][168] RA, bazılarına 16. yüzyıl resimlerinde tasvir edilmiş gibi görünüyor.[169] Bununla birlikte, sanat tarihi çevrelerinde, 16. ve 17. yüzyıldaki ellerin resminin, en açık şekilde Maniyerist harekette görülen, belirli stilize gelenekleri takip ettiği genel olarak kabul edilmektedir. Örneğin, İsa'nın kaldırılmış sağ elini şimdi deforme olmuş gibi görünen bir duruşla göstermek gelenekseldi. Bu gelenekler, hastalığın tasviri olarak kolayca yanlış yorumlanır.

RA için tarihi (mutlaka etkili olmasa da) tedaviler şunları da içermiştir: dinlenme, buz, sıkıştırma ve yükseltme, elma diyeti, küçük hindistan cevizi, ara sıra hafif egzersiz, ısırgan otu, arı zehri, bakır bilezikler, ravent diyeti, diş çekimi, oruç, bal, vitaminler, insülin, mıknatıslar ve elektrokonvülsif tedavi.[170]

Araştırma[değiştir | kaynağı değiştir]

Meta-analiz, periodontal hastalık ve RA arasında bir ilişki buldu, ancak bu ilişkinin mekanizması belirsizliğini koruyor.[171] Periodontitis ile ilişkili iki bakteri türü, RA'lı kişilerin diş etlerinde protein sitrulinasyonunun aracıları olarak gösterilmiştir.[9]

D vitamini eksikliği, romatoid artritli kişilerde genel popülasyona göre daha yaygındır.[172][173] Bununla birlikte, D vitamini eksikliğinin hastalığın nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu belirsizliğini koruyor.[174] Bir meta-analiz, romatoid artritli kişilerde D vitamini düzeylerinin düşük olduğunu ve D vitamininin romatoid artrit prevalansı ile ters orantılı olduğunu bulmuştur.[175]

Fibroblast benzeri sinoviyositler, romatizmal eklemlerin patojenik süreçlerinde belirgin bir role sahipler ve bu hücreleri hedef alan terapiler, gelecekteki uygulamalar için ümit verici araçlar olarak ortaya çıkmaktadır.[16]

Bağırsak bariyer disfonksiyonu ile olası bağlantılar araştırılıyor.[176]

Kaynakça[değiştir | kaynağı değiştir]

  1. ^ a b c d e f g h i "Handout on Health: Rheumatoid Arthritis". National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. August 2014. 30 Haziran 2015 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 2 Temmuz 2015. 
  2. ^ a b c d "Rheumatoid arthritis: diagnosis and management". The American Journal of Medicine. 120 (11): 936-939. November 2007. doi:10.1016/j.amjmed.2007.04.005. PMID 17976416. 
  3. ^ a b c d "Rheumatoid arthritis in adults: management: recommendations: Guidance and guidelines". NICE. December 2015. 16 Nisan 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
  4. ^ a b c d "Effects of exercise and physical activity promotion: meta-analysis informing the 2018 EULAR recommendations for physical activity in people with rheumatoid arthritis, spondyloarthritis and hip/knee osteoarthritis". RMD Open. 4 (2): e000713. 4 Aralık 2018. doi:10.1136/rmdopen-2018-000713. PMC 6307596 $2. PMID 30622734. 
  5. ^ a b c "Effects of rehabilitation for pain relief in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review". Journal of Physical Therapy Science. 28 (1): 304-308. January 2016. doi:10.1589/jpts.28.304. PMC 4756025 $2. PMID 26957779. 
  6. ^ a b c d e f g h i j k l m "2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis". Arthritis & Rheumatology. 68 (1): 1-26. January 2016. doi:10.1002/art.39480. PMID 26545940. 
  7. ^ "Adverse effects of biologics: a network meta-analysis and Cochrane overview". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011 (2): CD008794. February 2011. doi:10.1002/14651858.CD008794.pub2. PMC 7173749 $2. PMID 21328309. 
  8. ^ "Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015". Lancet. 388 (10053): 1545-1602. October 2016. doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6. PMC 5055577 $2. PMID 27733282. 
  9. ^ a b c d e f g h i j k "Rheumatoid arthritis" (PDF). Lancet. 388 (10055): 2023-2038. October 2016. doi:10.1016/S0140-6736(16)30173-8. PMID 27156434. 22 Aralık 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi (PDF). Erişim tarihi: 6 Haziran 2023. 
  10. ^ "Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013". Lancet. 385 (9963): 117-171. January 2015. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604 $2. PMID 25530442. 
  11. ^ a b La goutte asthénique primitive (doctoral thesis). Paris. 1800.  reproduced in "The first description of rheumatoid arthritis. Unabridged text of the doctoral dissertation presented in 1800". Joint, Bone, Spine. 68 (2): 130-143. March 2001. doi:10.1016/S1297-319X(00)00247-5. PMID 11324929. 
  12. ^ The Hospital for Special Surgery Rheumatoid Arthritis Handbook Everything You Need to Know. New York: John Wiley & Sons. 2002. s. 32. ISBN 978-0-471-22334-4. 22 Şubat 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
  13. ^ "Extra-articular disease manifestations in rheumatoid arthritis: incidence trends and risk factors over 46 years". Annals of the Rheumatic Diseases. 62 (8): 722-727. August 2003. doi:10.1136/ard.62.8.722. PMC 1754626 $2. PMID 12860726. 
  14. ^ "Burden of disease in treated rheumatoid arthritis patients: going beyond the joint". Seminars in Arthritis and Rheumatism. 43 (4): 479-488. February 2014. doi:10.1016/j.semarthrit.2013.08.004. PMID 24080116. 
  15. ^ a b c d Davidson's principles and practice of medicine. 22nd. Churchill Livingstone/Elsevier. 2014. ISBN 978-0-7020-5035-0. 
  16. ^ a b c d "Restoring synovial homeostasis in rheumatoid arthritis by targeting fibroblast-like synoviocytes". Nature Reviews. Rheumatology. 16 (6): 316-333. June 2020. doi:10.1038/s41584-020-0413-5. PMC 7987137 $2. PMID 32393826. 
  17. ^ "Diagnosis of early rheumatoid arthritis: what the non-specialist needs to know". Journal of the Royal Society of Medicine. 97 (9): 421-424. September 2004. doi:10.1177/014107680409700903. PMC 1079582 $2. PMID 15340020. 
  18. ^ "Treatment of rheumatoid arthritis". American Journal of Health-System Pharmacy. 63 (24): 2451-2465. December 2006. doi:10.2146/ajhp050514. PMC 5164397 $2. PMID 17158693. 
  19. ^ a b c d e f Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th. United States: McGraw Hill. 2012. ss. 2738. ISBN 978-0-07-174889-6. 
  20. ^ "Extra-articular rheumatoid arthritis". Current Opinion in Rheumatology. 25 (3): 360-366. May 2013. doi:10.1097/bor.0b013e32835f693f. PMID 23425964. 
  21. ^ "The rheumatoid nodule". Arthritis and Rheumatism. 33 (6): 761-767. June 1990. doi:10.1002/art.1780330601. PMID 2194460. 
  22. ^ "Systemic rheumatoid vasculitis: a review". Seminars in Arthritis and Rheumatism. 36 (2): 88-98. October 2006. doi:10.1016/j.semarthrit.2006.04.006. PMID 17023257. 
  23. ^ Alopecia Areata. 2018. doi:10.1007/978-3-319-72134-7. ISBN 978-3-319-72133-0. 
  24. ^ "Rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: the relevance of histopathologic and radiographic pattern". Chest. 136 (5): 1397-1405. November 2009. doi:10.1378/chest.09-0444. PMC 2818853 $2. PMID 19892679. 
  25. ^ "Rheumatoid pleural effusion". Seminars in Arthritis and Rheumatism. 35 (6): 368-378. June 2006. doi:10.1016/j.semarthrit.2006.03.002. PMID 16765714. 
  26. ^ "The mortality of rheumatoid arthritis". Arthritis and Rheumatism. 37 (4): 481-494. April 1994. doi:10.1002/art.1780370408. PMID 8147925. 
  27. ^ "Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies". Arthritis and Rheumatism. 59 (12): 1690-1697. December 2008. doi:10.1002/art.24092. PMID 19035419. 
  28. ^ "The Prevalence of Atherosclerosis in Those with Inflammatory Connective Tissue Disease by Race, Age, and Traditional Risk Factors". Scientific Reports. 6: 20303. February 2016. doi:10.1038/srep20303. PMC 4740809 $2. PMID 26842423. 
  29. ^ a b "Evaluating cardiovascular risk in rheumatoid arthritis". Journal of Musculoskeletal Medicine. 26 (8): 481-494. 2009. 23 Temmuz 2012 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
  30. ^ "Prevalence and outcomes of anemia in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature". The American Journal of Medicine. 116 (Suppl 7A): 50S-57S. April 2004. doi:10.1016/j.amjmed.2003.12.012. PMID 15050886. 
  31. ^ "Role of Platelets in Osteoarthritis-Updated Systematic Review and Meta-Analysis on the Role of Platelet-Rich Plasma in Osteoarthritis". Cells. 11 (7): 1080. March 2022. doi:10.3390/cells11071080. PMC 8997794 $2. PMID 35406644. 
  32. ^ "The role of the circadian clock in rheumatoid arthritis". Arthritis Res Ther. 15 (1): 205. February 2013. doi:10.1186/ar4146. PMC 3672712 $2. PMID 23427807. 
  33. ^ "[Renal manifestations in rheumatic diseases]". Der Internist. 48 (8): 779-785. August 2007. doi:10.1007/s00108-007-1887-9. PMID 17571244. 
  34. ^ "Secondary Membranous Nephropathy. A Narrative Review". Frontiers in Medicine. 7: 611317. 2020. doi:10.3389/fmed.2020.611317. PMC 7744820 $2. PMID 33344486. 
  35. ^ "Episcleritis". StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. January 2020. PMID 30521217. 19 Temmuz 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 6 Haziran 2023. 
  36. ^ "Natural and iatrogenic ocular manifestations of rheumatoid arthritis: a systematic review". International Ophthalmology. 42 (2): 689-711. February 2022. doi:10.1007/s10792-021-02058-8. PMC 8882568 $2. PMID 34802085. 
  37. ^ a b "Liver involvement in subjects with rheumatic disease". Arthritis Research & Therapy. 13 (3): 226. June 2011. doi:10.1186/ar3319. PMC 3218873 $2. PMID 21722332. 
  38. ^ "Rheumatoid arthritis of the cervical spine--clinical considerations" (PDF). Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. 69 (2): 136-148. 2011. PMID 22035393. 14 Nisan 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi (PDF). Erişim tarihi: 6 Haziran 2023. 
  39. ^ "Osteoporosis, inflammation and ageing". Immunity & Ageing : I & a. 2: 14. November 2005. doi:10.1186/1742-4933-2-14. PMC 1308846 $2. PMID 16271143. 
  40. ^ "An Overview of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis.". Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc. March 2022. PMID 25905202. 
  41. ^ "Association of chronic inflammation, not its treatment, with increased lymphoma risk in rheumatoid arthritis". Arthritis and Rheumatism. 54 (3): 692-701. March 2006. doi:10.1002/art.21675. PMID 16508929. 
  42. ^ "Incidence of lymphoma in a large primary care derived cohort of cases of inflammatory polyarthritis". Annals of the Rheumatic Diseases. 65 (5): 617-622. May 2006. doi:10.1136/ard.2005.044784. PMC 1798140 $2. PMID 16249224. 
  43. ^ "Rheumatoid arthritis, TNF inhibitors, and non-melanoma skin cancer". BMJ. 352: i472. January 2016. doi:10.1136/bmj.i472. PMID 26822198. 
  44. ^ "Periodontitis in systemic rheumatic diseases". Nature Reviews. Rheumatology. 5 (4): 218-224. April 2009. doi:10.1038/nrrheum.2009.28. PMID 19337286. 
  45. ^ a b c d e f g h i "Nutritional management of rheumatoid arthritis: a review of the evidence". Journal of Human Nutrition and Dietetics. 16 (2): 97-109. April 2003. doi:10.1046/j.1365-277x.2003.00423.x. PMID 12662368. 
  46. ^ a b Musculosketal Disorders-Davidson's Principle of Internal Medicine. 20th. Elsevier. ss. 1100-1106. 
  47. ^ "Genetics of rheumatoid arthritis contributes to biology and drug discovery". Nature. 506 (7488): 376-381. February 2014. doi:10.1038/nature12873. PMC 3944098 $2. PMID 24390342. 
  48. ^ "Five amino acids in three HLA proteins explain most of the association between MHC and seropositive rheumatoid arthritis". Nature Genetics. 44 (3): 291-296. January 2012. doi:10.1038/ng.1076. PMC 3288335 $2. PMID 22286218. 
  49. ^ "PTPN22 1858 C/T polymorphism is associated with alteration of cytokine profiles as a potential pathogenic mechanism in rheumatoid arthritis". Immunology Letters. 216: 106-113. December 2019. doi:10.1016/j.imlet.2019.10.010. PMID 31669381. 
  50. ^ "Immunopathogenesis of Rheumatoid Arthritis". Immunity. 46 (2): 183-196. February 2017. doi:10.1016/j.immuni.2017.02.006. PMC 5385708 $2. PMID 28228278. (abonelik gereklidir)
  51. ^ a b "Impact of smoking as a risk factor for developing rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies" (PDF). Annals of the Rheumatic Diseases. 69 (1): 70-81. January 2010. doi:10.1136/ard.2008.096487. PMID 19174392. 1 Mart 2021 tarihinde kaynağından (PDF) arşivlendi. Erişim tarihi: 20 Nisan 2018. (abonelik gereklidir)
  52. ^ "Environmental influences on risk for rheumatoid arthritis". Current Opinion in Rheumatology. 21 (3): 279-283. May 2009. doi:10.1097/BOR.0b013e32832a2e16. PMC 2898190 $2. PMID 19318947. (abonelik gereklidir)
  53. ^ "Silica, Silicosis, and Autoimmunity". Frontiers in Immunology. 7: 97. 11 Mart 2016. doi:10.3389/fimmu.2016.00097. PMC 4786551 $2. PMID 27014276. 
  54. ^ "The Immunologic Profile of Vitamin D and Its Role in Different Immune-Mediated Diseases: An Expert Opinion". Nutrients. 14 (3): 473. January 2022. doi:10.3390/nu14030473. PMC 8838062 $2. PMID 35276834. 
  55. ^ "Do self-perpetuating B lymphocytes drive human autoimmune disease?". Immunology. 97 (2): 188-196. June 1999. doi:10.1046/j.1365-2567.1999.00772.x. PMC 2326840 $2. PMID 10447731. (abonelik gereklidir)
  56. ^ "Psoriasis, psoriatic arthritis, and rheumatoid arthritis: Is all inflammation the same?". Seminars in Arthritis and Rheumatism. 46 (3): 291-304. December 2016. doi:10.1016/j.semarthrit.2016.05.012. PMID 27388027. 
  57. ^ "A gene-environment interaction between smoking and shared epitope genes in HLA-DR provides a high risk of seropositive rheumatoid arthritis". Arthritis and Rheumatism. 50 (10): 3085-3092. October 2004. doi:10.1002/art.20553. PMID 15476204. 23 Mart 2019 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 6 Haziran 2023. (abonelik gereklidir)
  58. ^ "Diagnosis, prognosis and classification of early arthritis: results of a systematic review informing the 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis". RMD Open. 3 (1): e000406. 2017. doi:10.1136/rmdopen-2016-000406. PMC 5237764 $2. PMID 28155923. 
  59. ^ a b "Glycans in the immune system and The Altered Glycan Theory of Autoimmunity: a critical review". Journal of Autoimmunity. 57 (6): 1-13. February 2015. doi:10.1016/j.jaut.2014.12.002. PMC 4340844 $2. PMID 25578468. (abonelik gereklidir)
  60. ^ Relevance of the lectin pathway of complement in rheumatic diseases. Advances in Clinical Chemistry. 56. 2012. ss. 105-153. doi:10.1016/B978-0-12-394317-0.00012-1. ISBN 978-0-12-394317-0. PMID 22397030. (abonelik gereklidir)
  61. ^ a b "Granzyme K+ CD8 T cells form a core population in inflamed human tissue". Science Translational Medicine. 14 (649): eabo0686. June 2022. doi:10.1126/scitranslmed.abo0686. PMC 9972878 $2. PMID 35704599. 
  62. ^ "The pathogenic role of angiogenesis in rheumatoid arthritis". Angiogenesis. 18 (4): 433-448. October 2015. doi:10.1007/s10456-015-9477-2. PMC 4879881 $2. PMID 26198292. 
  63. ^ "Calprotectin as a biomarker for rheumatoid arthritis: a systematic review". The Journal of Rheumatology. 42 (5): 760-770. May 2015. doi:10.3899/jrheum.140628. PMID 25729036. 
  64. ^ "Inherent low Erk and p38 activity reduce Fas Ligand expression and degranulation in T helper 17 cells leading to activation induced cell death resistance". Oncotarget. 7 (34): 54339-54359. August 2016. doi:10.18632/oncotarget.10913. PMC 5342346 $2. PMID 27486885. 
  65. ^ "Bone erosions in rheumatoid arthritis can be repaired through reduction in disease activity with conventional disease-modifying antirheumatic drugs". Arthritis Research & Therapy. 8 (3): R76. 2006. doi:10.1186/ar1943. PMC 1526642 $2. PMID 16646983. 
  66. ^ "Diagnostic test accuracy of ultrasound for synovitis in rheumatoid arthritis: systematic review and meta-analysis". Rheumatology. 57 (1): 49-58. January 2018. doi:10.1093/rheumatology/kex036. PMID 28340066. 
  67. ^ "Modern ultrasound methods yield stronger arthritis work-up". Diagnostic Imaging. 32. 29 Nisan 2010. 9 Nisan 2019 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 6 Haziran 2023. 
  68. ^ "Rheumatoid factors: what's new?". Rheumatology. 45 (4): 379-385. April 2006. doi:10.1093/rheumatology/kei228. PMID 16418203. (abonelik gereklidir)
  69. ^ "Importance of 14-3-3eta, anti-CarP, and anti-Sa in the diagnosis of seronegative rheumatoid arthritis". Turkish Journal of Medical Sciences. 49 (5): 1498-1502. October 2019. doi:10.3906/sag-1812-137. PMC 7018368 $2. PMID 31651120. 
  70. ^ "Anti-CCP antibodies: the past, the present and the future". Nature Reviews. Rheumatology. 7 (7): 391-398. June 2011. doi:10.1038/nrrheum.2011.76. PMID 21647203. (abonelik gereklidir)
  71. ^ "Anti-MCV Antibody Test for the Diagnosis of Rheumatoid Arthritis Using a POCT-Immunoassay". American College of Rheumatology, 2008 Annual Scientific Meeting, Poster Presentation. 27 Mayıs 2010 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
  72. ^ "Does anti-mutated citrullinated vimentin have additional value as a serological marker in the diagnostic and prognostic investigation of patients with rheumatoid arthritis? A systematic review". Annals of the Rheumatic Diseases. 69 (2): 337-344. February 2010. doi:10.1136/ard.2008.103283. PMID 19289382. 29 Ağustos 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 6 Haziran 2023. (abonelik gereklidir)
  73. ^ "The role of 14-3-3 η as a biomarker in rheumatoid arthritis". Rheumatology and Immunology Research. 2 (2): 87-90. June 2021. doi:10.2478/rir-2021-0012. PMC 9524784 $2. PMID 36465971. 
  74. ^ "Autoimmune Conditions in 235 Hemochromatosis Probands with HFE C282Y Homozygosity and Their First-Degree Relatives". Journal of Immunology Research. 2015: 453046. 2015. doi:10.1155/2015/453046. PMC 4609477 $2. PMID 26504855. 
  75. ^ "Rheumatoid Arthritis Prevention". Healthline Networks. 4 Eylül 2014. 27 Temmuz 2014 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 16 Eylül 2014. 
  76. ^ "Immunologic Effects of Vitamin D on Human Health and Disease". Nutrients. 12 (7): 2097. July 2020. doi:10.3390/nu12072097. PMC 7400911 $2. PMID 32679784. 
  77. ^ "American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis". Arthritis and Rheumatism. 59 (6): 762-784. June 2008. doi:10.1002/art.23721. PMID 18512708. 
  78. ^ "Comparative Effectiveness of Combining MTX with Biologic Drug Therapy Versus Either MTX or Biologics Alone for Early Rheumatoid Arthritis in Adults: a Systematic Review and Network Meta-analysis". Journal of General Internal Medicine. 34 (10): 2232-2245. October 2019. doi:10.1007/s11606-019-05230-0. PMC 6816735 $2. PMID 31388915. 
  79. ^ "Diagnosis and management of rheumatoid arthritis". American Family Physician. 84 (11): 1245-1252. December 2011. PMID 22150658. 
  80. ^ "Muscle relaxants for pain management in rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1: CD008922. January 2012. doi:10.1002/14651858.CD008922.pub2. PMID 22258993. 
  81. ^ "Dynamic exercise programs (aerobic capacity and/or muscle strength training) in patients with rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009 (4): CD006853. October 2009. doi:10.1002/14651858.CD006853.pub2. PMC 6769170 $2. PMID 19821388. 
  82. ^ "Non-pharmacological interventions for fatigue in rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews (8): CD008322. August 2013. doi:10.1002/14651858.CD008322.pub2. PMID 23975674. 
  83. ^ "Exercise for rheumatoid arthritis of the hand". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018 (7): CD003832. July 2018. doi:10.1002/14651858.cd003832.pub3. PMC 6513509 $2. PMID 30063798. 
  84. ^ "Effects of exercise and physical activity promotion: meta-analysis informing the 2018 EULAR recommendations for physical activity in people with rheumatoid arthritis, spondyloarthritis and hip/knee osteoarthritis". RMD Open. 4 (2): e000713. December 2018. doi:10.1136/rmdopen-2018-000713. PMC 6307596 $2. PMID 30622734. 
  85. ^ "Dietary interventions for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD006400. January 2009. doi:10.1002/14651858.CD006400.pub2. PMID 19160281. 
  86. ^ "Occupational therapy for rheumatoid arthritis" (PDF). The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004 (1): CD003114. 2004. doi:10.1002/14651858.CD003114.pub2. PMC 7017227 $2. PMID 14974005. 29 Ağustos 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 6 Haziran 2023. 
  87. ^ "Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews (2): CD002826. 22 Nisan 2002. doi:10.1002/14651858.cd002826. PMC 6991938 $2. PMID 12076454. 
  88. ^ "Patient education for adults with rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009 (2): CD003688. 22 Nisan 2003. doi:10.1002/14651858.cd003688. PMID 12804484. 29 Ağustos 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 6 Haziran 2023. 
  89. ^ a b "Splints/orthoses in the treatment of rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001 (1): CD004018. 23 Ekim 2001. doi:10.1002/14651858.cd004018. PMC 8762649 $2. PMID 12535502. 
  90. ^ "Infectious risks associated with biologics". Advances in Experimental Medicine and Biology. 764: 151-158. 7 Temmuz 2010. doi:10.1002/14651858.cd008331.pub2. PMID 23654064. 
  91. ^ "Leflunomide for treating rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002 (1): CD002047. 2003. doi:10.1002/14651858.CD002047. PMC 8437750 $2. PMID 12535423. 
  92. ^ "Sulfasalazine for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1998 (2): CD000958. 27 Nisan 1998. doi:10.1002/14651858.cd000958. PMC 7047550 $2. PMID 10796400. 
  93. ^ "Antimalarials for treating rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010 (4): CD000959. 2000. doi:10.1002/14651858.CD000959. PMC 8407035 $2. PMID 11034691. 
  94. ^ "Methotrexate monotherapy versus methotrexate combination therapy with non-biologic disease modifying anti-rheumatic drugs for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015 (4): CD008495. April 2010. doi:10.1002/14651858.cd008495. PMC 8946299 $2. PMID 20393970. 
  95. ^ a b Pharmacotherapy: a Pathophysiologic Approach. 7th. New York: McGraw-Hill. 2008. ISBN 978-0-07-147899-1. 
  96. ^ "Biologics or tofacitinib for people with rheumatoid arthritis naive to methotrexate: a systematic review and network meta-analysis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 5 (5): CD012657. May 2017. doi:10.1002/14651858.cd012657. PMC 6481641 $2. PMID 28481462. 
  97. ^ "Methotrexate monotherapy and methotrexate combination therapy with traditional and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs for rheumatoid arthritis: A network meta-analysis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016 (8): CD010227. August 2016. doi:10.1002/14651858.cd010227.pub2. PMC 7087436 $2. PMID 27571502. 
  98. ^ "Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 5 (5): CD000951. May 2013. doi:10.1002/14651858.CD000951.pub2. PMC 7046011 $2. PMID 23728635. 
  99. ^ a b "Rituximab for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1: CD007356. January 2015. doi:10.1002/14651858.CD007356.pub2. PMID 25603545. 
  100. ^ "Risk of serious infection in biological treatment of patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis". Lancet. 386 (9990): 258-265. July 2015. doi:10.1016/S0140-6736(14)61704-9. PMC 4580232 $2. PMID 25975452. 
  101. ^ "Biologic or tofacitinib monotherapy for rheumatoid arthritis in people with traditional disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD) failure: a Cochrane Systematic Review and network meta-analysis (NMA)". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11): CD012437. November 2016. doi:10.1002/14651858.cd012437. PMC 6469573 $2. PMID 27855242. 
  102. ^ "Biologics or tofacitinib for people with rheumatoid arthritis unsuccessfully treated with biologics: a systematic review and network meta-analysis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017 (3): CD012591. March 2017. doi:10.1002/14651858.cd012591. PMC 6472522 $2. PMID 28282491. 
  103. ^ a b "Abatacept for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009 (4): CD007277. October 2009. doi:10.1002/14651858.CD007277.pub2. PMC 6464777 $2. PMID 19821401. 
  104. ^ a b "Down-titration and discontinuation strategies of tumour necrosis factor-blocking agents for rheumatoid arthritis in patients with low disease activity". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 5 (6): CD010455. May 2019. doi:10.1002/14651858.CD010455.pub3. PMC 6534285 $2. PMID 31125448. 
  105. ^ "Golimumab for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD008341. January 2010. doi:10.1002/14651858.CD008341. PMID 20091667. 
  106. ^ "Systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of existing TNF blocking agents in treatment of rheumatoid arthritis". PLOS ONE. 7 (1): e30275. 2012. doi:10.1371/journal.pone.0030275. PMC 3260264 $2. PMID 22272322. 
  107. ^ "Etanercept for the treatment of rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews (5): CD004525. May 2013. doi:10.1002/14651858.cd004525.pub2. PMID 23728649. 
  108. ^ "Adalimumab for treating rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD005113. July 2005. doi:10.1002/14651858.CD005113.pub2. PMID 16034967. 
  109. ^ "Biologics for rheumatoid arthritis: an overview of Cochrane reviews". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 128 (4): CD007848. October 2009. doi:10.1002/14651858.CD007848.pub2. PMID 19821440. 14 Nisan 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 7 Haziran 2023. 
  110. ^ a b "Biologic interventions for fatigue in rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016 (6): CD008334. June 2016. doi:10.1002/14651858.cd008334.pub2. PMC 7175833 $2. PMID 27271314. 
  111. ^ "Cyclosporine for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1998 (2): CD001083. 2000. doi:10.1002/14651858.CD001083. PMC 8406939 $2. PMID 10796412. 
  112. ^ "Moderate-term, low-dose corticosteroids for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010 (2): CD001158. 27 Temmuz 1998. doi:10.1002/14651858.cd001158. PMC 8406983 $2. PMID 10796420. 
  113. ^ "Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010 (1): CD006356. January 2007. doi:10.1002/14651858.cd006356. PMC 6465045 $2. PMID 17253590. 
  114. ^ "Intra-articular steroids and splints/rest for children with juvenile idiopathic arthritis and adults with rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008 (1): CD002824. January 2006. doi:10.1002/14651858.cd002824.pub2. PMC 8453330 $2. PMID 16437446. 
  115. ^ a b "Combination therapy for pain management in inflammatory arthritis (rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, other spondyloarthritis)". The Cochrane Database of Systematic Reviews (10): CD008886. October 2011. doi:10.1002/14651858.cd008886.pub2. PMID 21975788. 
  116. ^ "Effect of nonsteroidal antiinflammatory drugs on the C-reactive protein level in rheumatoid arthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials". Arthritis and Rheumatism. 64 (11): 3511-3521. November 2012. doi:10.1002/art.34644. PMID 22833186. 
  117. ^ "Pain management for inflammatory arthritis (rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis and other spondylarthritis) and gastrointestinal or liver comorbidity". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1 (2): CD008951. January 2012. doi:10.1002/14651858.CD008951.pub2. PMC 8950811 $2. PMID 22258995. 
  118. ^ "Celecoxib: a review of its use for symptomatic relief in the treatment of osteoarthritis, rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis". Drugs. 71 (18): 2457-2489. December 2011. doi:10.2165/11208240-000000000-00000. PMID 22141388. 
  119. ^ "Pain management for rheumatoid arthritis and cardiovascular or renal comorbidity". The Cochrane Database of Systematic Reviews (10): CD008952. October 2011. doi:10.1002/14651858.CD008952.pub2. PMID 21975789. 
  120. ^ "Rofecoxib for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010 (1): CD003685. January 2005. doi:10.1002/14651858.cd003685.pub2. PMC 8725608 $2. PMID 15674912. 
  121. ^ "Safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs, including aspirin and paracetamol (acetaminophen) in people receiving methotrexate for inflammatory arthritis (rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, other spondyloarthritis)". The Cochrane Database of Systematic Reviews (11): CD008872. November 2011. doi:10.1002/14651858.CD008872.pub2. PMID 22071858. 
  122. ^ "Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation". Health Technology Assessment. 12 (11): 1-278, iii. April 2008. doi:10.3310/hta12110. PMID 18405470. 
  123. ^ "Celecoxib for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 6 (6): CD012095. June 2017. doi:10.1002/14651858.CD012095.pub2. PMC 6481589 $2. PMID 28597983. 
  124. ^ a b "Paracetamol versus nonsteroidal anti-inflammatory drugs for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010 (1): CD003789. 26 Ocak 2004. doi:10.1002/14651858.cd003789.pub2. PMC 8730319 $2. PMID 14974037. 
  125. ^ a b "Neuromodulators for pain management in rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1 (1): CD008921. January 2012. doi:10.1002/14651858.CD008921.pub2. PMC 6956614 $2. PMID 22258992. 
  126. ^ "Opioid therapy for treating rheumatoid arthritis pain". The Cochrane Database of Systematic Reviews (11): CD003113. November 2011. doi:10.1002/14651858.cd003113.pub3. PMID 22071805. 
  127. ^ "Surgical interventions for the rheumatoid shoulder". The Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD006188. January 2010. doi:10.1002/14651858.cd006188.pub2. PMID 20091587. 
  128. ^ a b "Physiotherapy in rheumatoid arthritis". MedGenMed. 6 (2): 3. May 2004. PMC 1395797 $2. PMID 15266230. 
  129. ^ a b "The effectiveness of home hand exercise programmes in rheumatoid arthritis: a systematic review". British Medical Bulletin. 119 (1): 49-62. September 2016. doi:10.1093/bmb/ldw024. PMID 27365455. 
  130. ^ a b "The practice of physical activity and cryotherapy in rheumatoid arthritis: systematic review". European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 53 (5): 775-787. October 2017. doi:10.23736/s1973-9087.16.04534-2. PMID 27996221. 
  131. ^ "Compression gloves for patients with hand arthritis (C-GLOVES): A feasibility study". Hand Therapy (İngilizce). 26 (1): 26-37. 1 Mart 2021. doi:10.1177/1758998320986829. ISSN 1758-9983. 
  132. ^ "The effects of compression gloves on hand symptoms and hand function in rheumatoid arthritis and hand osteoarthritis: a systematic review" (PDF). Clinical Rehabilitation. 30 (3): 213-224. March 2016. doi:10.1177/0269215515578296. PMID 25802424. 2 Şubat 2023 tarihinde kaynağından arşivlendi (PDF). Erişim tarihi: 7 Haziran 2023. 
  133. ^ a b "Rheumatoid Arthritis and Complementary Health Approaches". National Center for Complementary and Integrative Health. January 2006. 5 Temmuz 2015 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 1 Temmuz 2015. 
  134. ^ "Evidence for the efficacy of complementary and alternative medicines in the management of rheumatoid arthritis: a systematic review". Rheumatology. 50 (9): 1672-1683. September 2011. doi:10.1093/rheumatology/ker119. PMID 21652584. 
  135. ^ a b "Complementary and alternative medicine use in rheumatoid arthritis: proposed mechanism of action and efficacy of commonly used modalities". Rheumatology International. 30 (5): 571-586. March 2010. doi:10.1007/s00296-009-1206-y. PMID 19876631. 
  136. ^ "Low level laser therapy (Classes I, II and III) for treating rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 4 (4): CD002049. October 2005. doi:10.1002/14651858.CD002049.pub2. PMC 8406947 $2. PMID 16235295. 
  137. ^ "Tai Chi for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9): CD004849. September 2019. doi:10.1002/14651858.CD004849.pub2. PMC 6759565 $2. PMID 31553478. 
  138. ^ "Tai chi for rheumatoid arthritis: systematic review". Rheumatology. 46 (11): 1648-1651. November 2007. doi:10.1093/rheumatology/kem151. PMID 17634188. 
  139. ^ "Acupuncture for rheumatoid arthritis: a systematic review". Rheumatology. 47 (12): 1747-1753. December 2008. doi:10.1093/rheumatology/ken330. PMID 18710899. 
  140. ^ "A systematic review of evidence for the effectiveness of practitioner-based complementary and alternative therapies in the management of rheumatic diseases: rheumatoid arthritis". Rheumatology. 51 (9): 1707-1713. September 2012. doi:10.1093/rheumatology/kes133. PMID 22661556. 
  141. ^ "Electrical stimulation for the treatment of rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010 (2): CD003687. 2002. doi:10.1002/14651858.CD003687. PMC 8725644 $2. PMID 12076504. 
  142. ^ "Penicillamine for treating rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011 (4): CD001460. 23 Ekim 2000. doi:10.1002/14651858.cd001460. PMC 8407185 $2. PMID 11034719. 
  143. ^ a b "Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD003787. 22 Temmuz 2002. doi:10.1002/14651858.cd003787. PMID 12137714. 
  144. ^ a b "Pain: continued uncertainty of TENS' effectiveness for pain relief". Nature Reviews. Rheumatology. 6 (6): 314-316. June 2010. doi:10.1002/14651858.cd004377. PMC 8826159 $2. PMID 20520646. 
  145. ^ a b "Assistive technology for rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009 (4): CD006729. October 2009. doi:10.1002/14651858.cd006729.pub2. PMC 7389411 $2. PMID 19821383. 
  146. ^ "Balance training (proprioceptive training) for patients with rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews (5): CD007648. May 2010. doi:10.1002/14651858.cd007648.pub2. PMID 20464755. 
  147. ^ a b c "The role of nutrition and diet in rheumatoid arthritis". The Proceedings of the Nutrition Society. 57 (2): 231-234. May 1998. doi:10.1079/pns19980036. PMID 9656325. 
  148. ^ "Is There a Role for Diet in the Therapy of Rheumatoid Arthritis?". Current Rheumatology Reports. 18 (5): 23. May 2016. doi:10.1007/s11926-016-0575-y. PMID 27032786. 
  149. ^ "Herbal medicines for the treatment of rheumatoid arthritis: a systematic review". Rheumatology. National Institute for Health and Care Research. 42 (5): 652-659. May 2003. doi:10.1093/rheumatology/keg183. PMID 12709541. 16 Ocak 2014 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
  150. ^ a b "Marine Oil Supplements for Arthritis Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials". Nutrients. 9 (1): 42. January 2017. doi:10.3390/nu9010042. PMC 5295086 $2. PMID 28067815. 
  151. ^ a b "Effect of Marine-Derived n-3 Polyunsaturated Fatty Acids on Major Eicosanoids: A Systematic Review and Meta-Analysis from 18 Randomized Controlled Trials". PLOS ONE. 11 (1): e0147351. 2016. doi:10.1371/journal.pone.0147351. PMC 4726565 $2. PMID 26808318. 
  152. ^ a b "Fish consumption and risk of rheumatoid arthritis: a dose-response meta-analysis". Arthritis Research & Therapy. 16 (5): 446. September 2014. doi:10.1186/s13075-014-0446-8. PMC 4201724 $2. PMID 25267142. 
  153. ^ a b "Omega-3 polyunsaturated fatty acids and the treatment of rheumatoid arthritis: a meta-analysis". Archives of Medical Research. 43 (5): 356-362. July 2012. doi:10.1016/j.arcmed.2012.06.011. PMID 22835600. 
  154. ^ a b "The Mediterranean diet, fish oil supplements and Rheumatoid arthritis outcomes: evidence from clinical trials". Autoimmunity Reviews (İngilizce). 17 (11): 1105-1114. November 2018. doi:10.1016/j.autrev.2018.06.007. PMID 30213690. 26 Kasım 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 7 Haziran 2023. 
  155. ^ "Role of Diet in Influencing Rheumatoid Arthritis Disease Activity". The Open Rheumatology Journal. 12: 19-28. 2018. doi:10.2174/1874312901812010019. PMC 5827298 $2. PMID 29515679. 
  156. ^ a b "Beverages in Rheumatoid Arthritis: What to Prefer or to Avoid". Nutrients. 12 (10): 3155. October 2020. doi:10.3390/nu12103155. PMC 7602656 $2. PMID 33076469. 
  157. ^ a b "Dietary Habits and Nutrition in Rheumatoid Arthritis: Can Diet Influence Disease Development and Clinical Manifestations?". Nutrients. 12 (5): E1456. May 2020. doi:10.3390/nu12051456. PMC 7284442 $2. PMID 32443535. 
  158. ^ a b "Herbal Remedies, Supplements and Acupuncture for Arthritis". American College of Rheumatology. 5 Mayıs 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 3 Mayıs 2013. 
  159. ^ "Boswellia serrata: an overall assessment of in vitro, preclinical, pharmacokinetic and clinical data". Clinical Pharmacokinetics. 50 (6): 349-369. June 2011. doi:10.2165/11586800-000000000-00000. PMID 21553931. 
  160. ^ "Clinical Inquiry. Does turmeric relieve inflammatory conditions?". The Journal of Family Practice. 60 (3): 155-156. March 2011. PMID 21369559. 
  161. ^ "[Therapy of degenerative diseases of the musculoskeletal system with South African devil's claw (Harpagophytum procumbens DC)]" [Therapy of degenerative diseases of the musculoskeletal system with South African devil's claw (Harpagophytum procumbens DC)]. Wiener Medizinische Wochenschrift (Almanca). 149 (8–10): 254-257. 1999. PMID 10483693. 
  162. ^ "A review of the efficacy and safety of devil's claw for pain associated with degenerative musculoskeletal diseases, rheumatoid, and osteoarthritis". Holistic Nursing Practice. 21 (4): 203-207. 2007. doi:10.1097/01.HNP.0000280932.65581.72. PMID 17627199. 
  163. ^ "[The recent research situation of Euonymus alatus]". Zhongguo Zhong Yao Za Zhi = Zhongguo Zhongyao Zazhi = China Journal of Chinese Materia Medica. 30 (24): 1895-1898. December 2005. PMID 16494017. 
  164. ^ "A Chinese herb Tripterygium wilfordii Hook F in the treatment of rheumatoid arthritis: mechanism, efficacy, and safety". Rheumatology International. 31 (9): 1123-1129. September 2011. doi:10.1007/s00296-011-1841-y. PMID 21365177. 
  165. ^ "Erythropoiesis-stimulating agents for anemia in rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 (2): CD000332. February 2013. doi:10.1002/14651858.CD000332.pub3. PMC 7032682 $2. PMID 23450527. 
  166. ^ The Nature and Treatment of Gout and Rheumatic Gout. Londra: Walton and Maberly. 1859. 
  167. ^ "Rubens and the question of antiquity of rheumatoid arthritis". JAMA. 245 (5): 483-486. February 1981. doi:10.1001/jama.245.5.483. PMID 7005475. 
  168. ^ "Did RA travel from New World to Old? The Rubens connection". Medscape. 14 Haziran 2005. 15 Aralık 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 3 Mart 2011. 
  169. ^ "Rheumatoid arthritis-like deformities in an early 16th-century painting of the Flemish-Dutch school". JAMA. 268 (2): 249-251. July 1992. doi:10.1001/jama.268.2.249. PMID 1608144. 
  170. ^ "History of the treatment of rheumatoid arthritis". British Medical Journal. 1 (6012): 763-765. March 1976. doi:10.1136/bmj.1.6012.763. PMC 1639217 $2. PMID 177148. 
  171. ^ "A Possible Link Between Rheumatoid Arthritis and Periodontitis: A Systematic Review and Meta-analysis". The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 37 (1): 79-86. 1 Şubat 2017. doi:10.11607/prd.2656. PMID 27977821. 
  172. ^ "Vitamin D deficiency and risk for rheumatic diseases: an update". Current Opinion in Rheumatology. 25 (2): 184-191. March 2013. doi:10.1097/BOR.0b013e32835cfc16. PMID 23370372. 
  173. ^ "Vitamin D, immunoregulation, and rheumatoid arthritis". Journal of Clinical Rheumatology. 17 (2): 102-107. March 2011. doi:10.1097/RHU.0b013e31820edd18. PMID 21364350. 
  174. ^ "Vitamin D and inflammation". Joint, Bone, Spine. 77 (6): 552-557. December 2010. doi:10.1016/j.jbspin.2010.09.018. PMID 21067953. 
  175. ^ "Vitamin D level in rheumatoid arthritis and its correlation with the disease activity: a meta-analysis". Clinical and Experimental Rheumatology. 34 (5): 827-833. 2016. PMID 27049238. 5 Nisan 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
  176. ^ "Intestinal barrier dysfunction plays an integral role in arthritis pathology and can be targeted to ameliorate disease". Med. 2 (7): 864-883.e9. July 2021. doi:10.1016/j.medj.2021.04.013. PMC 8280953 $2. PMID 34296202. 
"https://tr.wikipedia.org/w/index.php?title=Romatoid_artrit&oldid=32292677" sayfasından alınmıştır