Diyabet

Vikipedi, özgür ansiklopedi
(Şeker hastalığı sayfasından yönlendirildi)
Atla: kullan, ara
Esculaap4.svg     Bu maddede yazılanlar yalnızca bilgi verme amaçlıdır.
Yazılanlar, doktor uyarısı ya da önerisi değildir.
Diyabet
Sınıflandırma ve dış kaynaklar
Blue circle for diabetes.svg
Mavi Halka Evrensel Diyabet Simgesi.[1]
ICD-10 kodu E[1]E[2]
ICD-9 kodu 250
MedlinePlus 001214
eMedicine med/546
emerg/134
MeSH C18.452.394.750

Diabetes mellitus (Diabetes: Yunanca: διαβήτης ← eski Yunanca διαβαίνειν, idrara geçen, ve Latince mellis = tatlı ya da bal), sıklıkla yalnızca diyabet olarak adlandırılan, genellikle kalıtımsal ve çevresel etkenlerin birleşimi ile oluşan ve kan glukoz seviyesinin aşırı derecede yükselmesiyle (hiperglisemi) sonuçlanan metabolik bir bozukluk.[2] Vücutta kan şekerinin düzenlenmesi pek çok sayıda kimyasal madde ve hormonun karmaşık etkileşimi sonucunda sağlanır. Şeker metabolizmasının düzenlenmesinde rol oynayan hormonlardan en önemlisi pankreasın beta hücrelerinden salgılanan insülin hormonudur. Diabetes Mellitus ya insülin salgılanmasındaki yetersizlik ya da insülinin etkisindeki bir bozukluk sonucunda ortaya çıkan yüksek kan şekerinin yol açtığı birkaç grup hastalığı tanımlamak için kullanılan ortak bir terimdir.[3]

Diyabet ya insülin üretiminin azalması yüzünden (Tip 1 diyabette) ya da insülinin etkisine karşı direnç gelişmesiyle (Tip 2 diyabette ve gestasyonel diyabette[4]) oluşur. Her iki durum da sonuçta kan şekerinin yükselmesine (hiperglisemi) neden olur. Aşırı miktarda idrar üretimi diyabetin akut (iveğen) belirtilerinin başında gelir ve bu durumun başlıca sorumlusu hiperglisemidir. Susama ve sıvı tüketimin artması ise aşırı idrar üretimini dengeleme çabasının bir sonucudur. Görmenin bozulması, açıklanamayan kilo kayıpları, yorgunluk ve enerji metabolizmasındaki değişiklikler ise diyabetin öteki belirtileridir. Tüm diyabet vakalarının yaklaşık %1-5’ini yalnızca tek bir gendeki tek bir mutasyon (değişinim) sonucu oluşmuş monogen (tek bir genden kaynaklanan) hastalar oluşturur (örneğin, Gençlerde görülen erişkin tipli diyabette (MODY).[5]

1921 yılında insülinin kullanıma girmesinden bu yana diyabetin tüm türleri tedavi edilebilmektedir ancak kesin bir tedavisi yoktur. İnsülinin şırınga, insülin pompası ya da insülin kalemleri ile enjekte edilmesi Tip 1 diyabetin en temel tedavi yöntemidir. Tip 2 diyabet ise diyet, antihiperglisemik (şeker düşürücü) ilaçlar ve insülin takviyesi ya da bunları bir arada kullanarak kontrol altında tutulur.

Diyabetin kendisi ve diyabette kullanılan tedavi yöntemleri pek çok komplikasyonlara (karmaşıklıklara) yol açabilir. Eğer hastalık iyi kontrol edilmezse hiperglisemi, ketoasidoz ya da nonketotik hiperozmolar koma gibi akut (iveğen) komplikasyonlar gelişebilir. Hastalığın uzun sürede ortaya çıkan (kronik, süreğen)) komplikasyolarının başlıcaları ise; dolaşım sistemi (kardiyovasküler) hastalıkları (hipertansiyon, kalp yetmezliği ve ateroskleroz gibi), kronik böbrek yetmezliği (nefropati), körlüğe sebep olabilen retina hasarı (retinopati), çeşitli tiplerde sinir hasarları (periferik nöropati) ve yara iyileşmesini geciktiren ve impotense sebep olan mikrovasküler bozukluklar sayılabilir. Özellikle ayaklarda gelişen dolaşım bozukluklarının sonucu olarak ortaya çıkan yara iyileşmesinin gecikmesi, ampütasyon ile sonuçlanabilir. Diyabetin uygun şekilde tedavi edilmesinin yanı sıra, kan basıncı kontolüne yeterince önem verilmesi ve hayat tarzının iyileştirilmesi (sigara içmemek ve kilo kontrolü yapmak gibi) bu kronik komplikasyonların pek çoğunun oluşturduğu riskleri azaltabilir. Bazı ülkelerde travma (yaralanma) sonucu oluşmamış ampütasyonların ana sorumlusu ve yaşlılığa bağlı olmayan körlüklerin de en önemli sebebi diyabettir. Amerika Birleşik Devletleri’nde böbrek diyalizi hastalarının yaklaşık %45’ini diyabetik nefropati hastaları oluşturmaktadır.[6]

Sınıflandırma[değiştir | kaynağı değiştir]

Diyabet terimi genellikle aşırı miktarda idrara çıkma ve idrarda glukoz (şeker) bulunması (glukozüri) ile karakterize bir hastalık olan diabetes mellitus hastalığını tanımlamak için kullanılır. Ancak ender görülen birkaç hastalığa da diyabet ismi verilmektedir. Bunlarin içinde en bilineni Diabetes Insipidus'tur. Bu hastalikta idrarda glukoz bulunmaz (insipidus, latince tatsiz anlamina gelmektedir). Diabetes Insipidus böbrek (nefrojenik Diabetes Insipidus) ya da hipofiz bezi (santral Diabetes insipidus) kaynakli olarak gelişebilir.

Eskiden kullanilan "çocukluk çağı diyabeti", "jüvenil diyabet" ve "insüline-bağımlı diyabet" terimleri yerine günümüzde tüm dünyada Tip 1 diyabet terimi kullanilmaktadir. Benzer şekilde eskiden "yetişkin yaşta başlayan diyabet", “obeziteye bağlı diyabet” ve “insüline bağımlı olmayan diyabet” terimleri yerine de Tip 2 diyabet terimi kullanılmaktadır. Bu iki tip diyabetten farklı olarak, henüz isimlendirme konusunda genel bir anlaşmaya varılamamış değişik isimlendirmeler de vardır. Bunlara örnek olarak; yaşlılık diyabeti için kullanılan Tip 3 diyabet[7], insülin injeksiyonunu gerektirecek kadar ilerlemiş tip 2 diyabet için kullanılan insüline dirençli tip 1 diyabet (ya da duble diyabet), yetişkinlerde görülen gecikmiş otoimmün diyabet (Tip 1.5 diyabet[8]) verilebilir. Diyabetin birde “Gençlerde görülen erişkin tipli diyabet” olarak adlandırılan bir türü vardır. Bu hastaların ailelerinde diyabet hikâyesi vardır ve tip 2 diyabete 30 yaşlarından önce yakalanırlar. Bu isim tek gen mutasyonu sonucunda oluşmuş (monogen) kalıtımsal diyabeti tanımlamak için kullanılan genel bir terimdir.

Tip 1 diyabet[değiştir | kaynağı değiştir]

Tip 1 diyabet (Type 1 diabetes mellitus), pankresasın beta hücrelerinin ürettiği insülin miktarındaki ortadan kalkması ile ortaya çıkan ve sonuçda tam insülin yetersizliğinin oluşması ile karakterize bir hastalıktır. Bu tip diyabet “bağışıklık-aracılı” ya da “idyopatik” olarak ikiye ayrılabilir. Tip 1 diyabet hastalarının çoğunluğunu bağışıklık-aracılı tip oluşturur. Bu tipte pankreasın beta hücrelerinde oluşan kayıpların temel sorumlusu T-hücre aracılı otoimmün yanıttır.[3] Tip 1 diyabetin oluşmasın engellemek için koruyucu bir önlem yoktur. Kuzey Amerika kıtası ve Avrupada görülen toplam diabetes mellitus vakalarının % 10 kadarını Tip 1 diyabet hastaları oluşturur ve bu oran bazı bölgelerde daha da yüksektir. Hastalıktan etkilenen insanların çoğu hastalığa yakalandıklarında sağlıklı ve normal kilodadırlar. Özellikle hastalığın başlangıcında insülin duyarlılığı ve insülin yanıt verirliği genellikle normaldir. Tip 1 diyabet hem çocukları hem de yetişkinleri etkileyebilir ama eskiden bu hastalığa “çocukluk çağı diyabeti” adının verilmesinin sebebi, çoğunlukla çocukları etkilemesi yüzündendir.

Tip 1 diyabetin başlıca tedavisi, henüz hastalığın başında bile olsa, sentetik insülinin vücuda enjekte edilmesi ve kan şekeri seviyelerinin sıkı bir şekilde gözlenmesidir. Eğer insülin olmazsa, sıklıkla diyabetik ketoasidoz durumu oluşur ve koma ile sonuçlanabilir. Günümüzde Tip 1 diyabetin tedavisinde, her ne kadar hastalığın seyrini geri çeviremese de, hayat tarzı değişiklikleri (diyet ve egzersiz) de önem kazanmıştır. En çok kullanılan subkütan insülin enjeksiyonundan farklı olarak, insülini bir pompa vasıtasıyla vücuda vermek te olasıdır. İnsülin pompaları, 24 saat boyunca belirli zamanlarda insülini vücuda verebilmelerinin yanında, yemek saatlerinde daha yüksek dozda insülini vererek normal şeker seviyesini düzenleyebilirler. İnsülinin solunum yoluyla kullanılan bir formu (inhalasyon yoluyla) Ocak 2006 tarihinde Amerikan FDA kuruluşu tarafından onaylanmış ve kullanıma girmiştir ancak bu ilaç formu Ekim 2007 tarihinde ekonomik olmaması yüzünden üretici firma tarafından piyasalardan çekilmiştir.[9][10] Monoklonal antikorlar ya da kök-hücre kaynaklı tedaviler hayvan çalışmalarında etkili olmalarına karşın henüz insanlar üzerindeki klinik çalışmalar tamamlanmamıştır.[11]

Tip 1 diyabetin tedavisinin aralıksız olarak sürdürülmesi tüm vakalar için çok önemlidir. Eğer hastanın aldığı insülinin dozu ve kan şekerinin düzenli olarak kontrol edilmesi konusunda yeterince iyi eğitimi, bilinci, özeni ve disiplini varsa Tip 1 diyabet tedavisi hastaların normal hayatlarını sürdürmelerini engellemez. Ancak, tedavi bazı hastalar için külfetlidir çünkü, insülinin hastaya verilmesi fizyolojik değildir ve bu tedavi yaklaşımı idealden çok uzaktadır. Tip 1 diyabet hastalarının ortalama kan şekeri seviyesi mümkün olduğunca normale (80–120 mg/dl, 4–6 mmol/l) yakın olmalıdır. Bazı doktorlar sıklıkla hipoglisemi yaşayan hastaları için en fazla 140–150 mg/dl (7-7.5 mmol/l) değerlerini önermektedirler. 400 mg/dl (20 mmol/l) değerinden daha fazla kan şekeri değerleri bazen hastaların rahatsız hisetmelerine ve dehidratasyona (aşırı sıvı kaybı) kadar varabilen sık idrara çıkma sorununa yol açabilir. 600 mg/dl (30 mmol/l)nin üzerindeki değerler her ne kadar yaşamı tehdit edecek aciliyette olmasalar bile genellikle tıbbi müdahale gerektirirler. Ancak, hipoglisemi adı verilen düşük kan şekeri değerleri nöbetlere ve bilinç kayıplarına sebep olabilir ve kesinlikle acil olarak tedavi edilmelidir. Hipoglisemi tedavisi yüksek miktarda glukoz içeren jellerin hastanın ağzına yerleştirilmesi ya da glukagon hormonu enjekte edilmesi yoluyla yapılır.

Tip 2 diyabet[değiştir | kaynağı değiştir]

Tip 2 diyabet (Type 2 diabetes mellitus) insülinin etkisine karşı karşı direnç gelişmesi ya da insülin duyarlığının azalması ile insülin sentezi ve salgılanmasının görece azalması ya da bazen tamamen ortadan kalkması ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Dokuların insüline yanıt verirliğinin bozulmasının başlıca sorumlusu hücre membranında bulunan insülin reseptörüdür. Ancak, spesifik bozukluk bilinmemektedir. Bilinen bir sebebe bağlı olarak ortaya çıkan tip 2 diyabet vakaları ayrıca sınıflandırılırlar.

Tip 2 diyabetin erken evrelerindeki başlıca bozukluk insülin duyarlılığındaki azalmadır. Bu durum kendisini plazma insülin seviyelerinin artması ile gösterir. Hastalığın bu aşamasındaki hiperglisemi alınacak çeşitli önlemler ve karaciğerde glukoz yapımını azaltan ya da insulin duyarlığını arttıran ilaçlar kullanılarak geri çevrilebilir. Hastalık ilerledikçe, insulin salgılanmasındaki bozukluk daha da ilerler ve genellikle hastalara insulin vermek bir zorunuluk halini alır.

Tip 2 diyabetin oluşma nedeni hakkında birçok teori ileri sürülmüştür. Santral obezitenin (karın bölgesindeki organların çevresinde yoğunlaşmış yağ ile ile oluşan şişmanlık, deri altında toplanmış olan değil) bireyleri insulin direncine yatkın hale getirdiği bilinmektedir. Karın bölgesinde toplanan ve hormonal olarak aktif yağ kütlesi, adipokinler adı verilen bir grup hormon salgılar ve bu hormonlar muhtemelen glukoz toleransını bozar. Tip 2 diyabet hastalarının yaklaşık %55’i obezdir.[12] Öteki faktörler arasında yaşlılık (Kuzey Amerika’da yaşlıların yaklaşık %20’si diyabet hastasıdır) ve kalıtım (Aile geçmişlerinde Tip 2 diyabet hastası bulunan bireylerde hastalık daha yaygın olarak görülür) sayılabilir. Geçtiğimiz 10 yılda, tip 2 diyabet çocukları ve gençleri de etkilemeye başlamıştır. Bu artış bazı ülkelerde yine son on yılda çocuk obezlerin sayısının artması ile yakından ilişklilidir.[13] Son zamanlarda Tip 2 diyabet oranındaki yükselmeye çevre kirliliği de katkıda bulunuyor olabilir. Polikarbonat plastiklerin bileşiminde bulunan bisfenol A maddesinin idrardaki miktarı ile Tip 2 diyabet insidansı arasında pozitif bir ilişki olduğu gösterilmiştir.[14]

Tip 2 diyabet yıllarca farkedilmeden devam edebilir çünkü görünen hastalık semptomları genellikle ya hafiftir, ya hiç semptom yoktur ya da çok seyrektir ve genellikle hiç ketoasidoz nöbeti görülmez. Ancak, farkına varılmayan tip 2 diyabet, diyabetik nefropati sebebiyle böbrek yetmezliğine, çeşitli damar hastalıklarına (koroner arter hastalığı dahil), diyabetik retinopati sebebiyle görme kaybına, diyabetik nöropati sebebiyle duyu ve ağrı hissinin azalmasına, non alkolik steatohepatit sebebiyle (Non-alkolik steatohepatit (NASH) alkol alımı belirli miktarları aşmayan kişilerde ortaya çıkan ve Karaciğerde yağlanma ile birlikte alkolik karaciğer hastalığında olduğu gibi hepatositlerde balonlaşma, iltihabi infiltrasyon, Mallory cisimcikleri, megamitokondria ve fibrozis gibi bulguların görüldüğü hastalıktır) karaciğer hasarına ve diyabetik kardiyomiyopati sebebiyle de kalp yetmezliğine yol açabilir.

Tip 2 diyabet ilk başta genellikle fiziksel aktiviteninin arttırılması, karbohidrat alımının azaltılması ve zayıflama rejimleri ile tedavi edilmeye başlanır. Bu tedavi yaklaşımı çok az miktarda kilo kaybı sağlansa bile (örneğin, özellikle karın bölgesindeki yağ birikiminden verilecek yaklaşık 5 kilogram) insülin duyarlılığını düzeltir. Bazen sadece bu tedavi yaklaşımı ile uzun süreli olarak glukoz seviyelerini kontrol etmek olasıdır. Ancak, bu bireylerde insüline direnç eğilimi ortadan kalkmaz ve bu yüzden diyet, egzersiz ve kilo kontrolüne devam edilmelidir. Eğer gerekiyorsa tedavide ikinci adım, oral antidiyabetik ilaçlar ile tedavidir. Hastalığın başlangıcında insülin üretimi henüz hafif derecede bozulduğu için ağızdan alınan ilaçlar (genellikle birkaç ilacın kombinasyonu şeklinde) insülin üretimini iyileştirebilirler (örneğin, oral sülfonilüreler), karaciğerden salınan glukoz miktarını düzenleyip, bir dereceye kadar insülin direncini azaltabilirler (örneğin, metformin) ya da insülin direncini büyük ölçüde iyileştirebilirler (örneğin, tiyazolidindionlar). Yapılan bir klinik çalışmada, metformin ile tedavi edilen aşırı kilolu hastaların sadece diyet yapan hastalar ile karşılaştırıldıklarında diyabete bağlı tüm sonlandırma kriterlerinde (endpoint) %32, diyabete bağlı ölümlerin %42 ve tüm ölüm oranı ve inme riskinin ise %36 oranında azaldığı tesbit edilmiştir.[15] Pankreasın beta hücrelerindeki insülin salgılanmasının daha da bozulması sonucunda ağızdan alınan ilaçlar eninde sonunda yetersiz gelebilirler. Bu noktadaki hastalarda glukoz düzeylerini normal ya da normale yakın bir seviyede tutabilmek için insülin tedavisi gereklidir.

Gestasyonel diyabet[değiştir | kaynağı değiştir]

Gestasyonel diyabet (Gebeliğe bağlı diyabet) pek çok açıdan tip 2 diyabetle benzerlikler gösterir. Bu hastalıkta da görece az insülin sekresyonu ve insülin yanıtverirliğinin azalması durumu sözkonusudur. Tüm hamilelikler içinde %2-5 oranında görülür ve doğumdan sonra ortadan kaybolabilir. Gestasyonel diyabet tedavi edilebilir bir durumdur ancak tüm hamilelik süresi boyunca dikkatlice izlenmelidir. Hamilelikleri sırasında gestasyonel diyabet gelişen kadınların yaklaşık %20-50 kadarı hayatlarının ileri dönemlerinde tip 2 diyabet hastası olurlar.

Geçici bir durum olmasına rağmen, tedavi edilmeyen gestasyonel diyabet hem fetusun hem de annenin hayatı için tehlikeli olabilir. Makrozomi (yüksek doğum ağırlığı), doğuştan (konjenital) kalp ya da santral sinir sistemi anormallikleri ve iskelet kasındaki şekil bozuklukları (malformasyon), bebek için oluşan risklere örnek olarak verilebilir. Fetustaki insülin miktarının yükselmesi fetus surfaktan yapımını baskılayabilir ve yenidoğanın respiratuvar distres sendromu’na (Hyalen membran hastalığı olarak da isimlendirilen yenidoğanın respiratuvar distres sendromu (RDS), akciğerlerde endojen surfaktanın eksikliğine bağlı olarak doğumda ortaya çıkan pulmoner gelişim bozukluğudur[16]) yolaçabilir. Alyuvar yıkımına bağlı olarak hiperbiluribinemi görülebilir. Daha ciddi vakalarda, fetusu besleyen damarladaki bozukluklar yüzünden plasentanın yeterince beslenememesi sonucunda ölü doğumlar oluşabilir. Plasentanın fonksiyonunun azalması doğumun yapay olarak başlatılmasını gerektirebilir. Eğer belirgin bir fetal distres (sıkıntı) varsa ya da makrozomi ile ilişkili bir hasar riski söz konusu ise doğumun sezaryen yoluyla yapılması gerekebilir.

2008 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir araştırmaya göre, diyabetik olduğu halde hamile kalan Amerikan kadını sayısının arttığını göstermiştir. Son altı yılda anne adaylarınında görülen diyabet oranı ikiye katlanmıştır[17] Bu durum diyabetin hamilelik sırasında yaşanan komplikasyonları artırması için olduğu kadar, aynı zamanda diyabetik annelerin çocuklarının ileride diyabetik olma potansiyeli artırdığı için de son derece önemlidir.

Öteki tipler[değiştir | kaynağı değiştir]

Çoğu diyabet vakasında diyabet, tip 1 ve tip 2 diyabet olmak üzere iki farklı ve geniş etiyolojik kategoride incelenir. Ancak, birçok diyabet türünün bilinen bir sebebi vardır ve bu yüzden farklı kategorilere ayrılırlar. Diyabet konusunda yapılan araştırmalar arttıkça, daha önceden tip 1 ya da tip 2 diyabet tanısı konmuş pek çok hasta diyabetin oluşma sebebine göre yeniden sınıflandırılacaktır.

Bazı diyabet türleri vücut dokularının insülin seviyesi normal olsa bile insüline yanıt vermemesi sonucunda oluşur (insülin seviyesinin normal olması ile tip 2 diyabetten ayrılır) ancak bu tür çok nadirdir. Bazı genetik mutasyonlar (otozomal ya da mitokondrial) beta hücrelerin işlevini bozabilir. Bazı vakalarda insülinin etkisinde bozukluk genetik olarak tesbit edilebilir. Pankreasta ileri derecede hasar oluşturan herhangi bir hastalık diyabete sebep olabilir (örneğin kronik pankreatit ya da kistik fibrozis). İnsülinin etkisini antagonize eden (etkisini azaltan ya da insülinin etkisine ters etki gösteren) hormonların aşırı salgılandığı hastalıklar diyabete sebep olabilir (bu durum aşırı miktardaki antagonist hormonun engellenmesi ile çözülebilir). Pek çok ilaç insülin salgısını bozabilir ve bazı toksinler pankreasın beta hücrelerine zarar verebilir. ICD-10 tarafından 1992 yılında tanımlanan “beslenme bozukluğuna bağlı diyabet” teşhisi (ICD-10 kodu E12) 1999 yılında şu an halen kullanımda olan sınıflandırmanın yürürlüğe girmesiyle DSÖ tarafından teşhis listesinden çıkarılmıştır.[4]

Belirtiler[değiştir | kaynağı değiştir]

Poliüri (çok ve sık idrara çıkma), polidipsi (susama hissi ve sıvı alımındaki aşırı artış) ve polifaji (iştah artışı) diyabetin üç klasik belirtisidir. Tip 1 diyabette ve özellikle çocuklarda bu belirtiler çok kısa süre içinde (haftalar ya da aylar) ortaya çıkabilir. Ancak, tip 2 diyabetin belirtileri genellikle çok daha uzun süre içinde gelişir ve bu belirtiler ya çok hafiftirler ya da hiç görünmezler. Tip 1 diyabet çok hızlı ve aşırı kilo kayıplarına (normal ya da fazla yemek tüketimine rağmen) ve hiç azalmayan yorgunluk hissine neden olabilir. Kilo kaybı dışındaki tüm bu sayılan semptomlar, iyi kontrol edilmeyen tip 2 diyabet hastalarında da görünebilir.

Kan glukoz konsantrasyonu, böbreklerde glukoz için eşik değer olan 170–180 mg/dl’nin üzerine çıkarsa, böbrek proksimal tübüllerinden glukozun gerialınımı tam olmaz ve glukozun bir kısmı idrarda kalır. Bu durum idrarın ozmotik basıncının artmasına ve suyun böbrekler tarafından geri emiliminin azalmasına neden olarak idrar yapımının artmasına (poliüri) ve dolayısıyla su kaybına yol açar. Kan hacminde su kaybı yüzünden oluşan kayıp hücreler tarafından tutulmakta olan suyun kana ozmotik yolla geçmesiyle yerine konur, ancak bu durum vücudun susuz kalmasına ve susama hissinin artmasına (polidipsi) neden olur.

Uzun sure yüksek konsantrasyondaki glukoza maruz kalması göz merceğinin glukoz absorbe ederek şekil değiştirmesine ve görmenin bozulmasına neden olur. Kan şekerinin düzenli olarak kontrolünün yapılması ve normal sınırlara yakın tutulması genellikle merceğin şeklinin ilk haline dönmesini sağlar. Bulanık görme diyabet teşhisine giden yolda en yaygın görünen hasta şikayetlerinden birisidir. Tip 1 diyabet hastaları hızlı değişen görme bozuklukları için hazırlıklı olmalıdırlar, Tip 2 diyabet hastalarında görme bozuklukları genellikle aşamalı olarak gerçekleşir ama yine de hastalar bu durum için hazırlıklı olmalıdırlar.

Hastalar (genellikle tip 1 diyabet hastaları) aşırı bir metabolik düzensizlik durumu olarak tanımlanabilecek diyabetik ketoasidoz adı verilen durumu sergileyebilirler. Diyabetik ketoasidozun belirtileri arasında hastaların nefesinde belirgin bir aseton kokusunun olması, Kussmaul solunumu adı verilen çok hızlı ve derin soluma, poliüri, mide bulantısı, kusma ve karın ağrısı, çeşitli tiplerde mental (saldırganlık, mani, zihin karışıklığı, ya da halsizlik gibi) bozuklular sayılabilir. Şiddetli diyabetik ketoasidoz vakalarında tablo komaya doğru ilerleyebilir ve ölümle sonuçlanır. Diyabetik ketoasidoz tıbbi bir acil durumdur ve hastaların derhal hastaneye kaldırılmaları gerekir.

Daha nadir ancak en az diyabetik ketoasidoz kadar ciddi durum da Hiperglisemik Hiperozmolar Nonketotik Sendrom (HHNS) dur. Ketoasidoz olmaksızın, aşırı hiperglisemi, plazma hiperozmolaritesi ve aşırı su kaybı (dehidratasyon) ile karakterize bir sendromdur. Genellikle tip 2 diyabet hastalarında görülür ve aşırı su kaybının bir sonucu olarak ortaya çıkar. Sıklıkla aşırı miktarda şekerli içecek tüketen hastalarda ve yaşlılarda görülür. Aşırı şekerli sıvı tüketmek sıvı kaybı anlamında kısır bir döngü oluşturmaktan öteye gitmez.

Genetik[değiştir | kaynağı değiştir]

Hem tip 1 hem de tip 2 diyabet en azından kısmen kalıtsal hastalıklardır. Tip 1 diyabet, daha çok bir enfeksiyon (esasen viral bir enfeksiyon) sonucunda, daha az yaygın olarak da stres ya da çevresel faktörler (belli bir takım ilaç ya da kimyasala maruz kalmak gibi) sonucunda oluşuyor gibi görünmektedir. Kişilerin bu nedenlerden birine karşı yatkın olup olmamalarını belirleyen genler belirli HLA (İnsan Lökosit Antijeni – Human Leucocyte Antigen. İnsanlarda bağışıklık sisteminin işlevi ile ilgili çok sayıda geni barındıran belirli bir kromozom bölgesine verilen ad) genotiplerine kadar izlenmiştir. Ne var ki, tip 1 diyabette, bu yatkınlık genetik olarak kazanılmış bile olsa hala çevresel bir faktörün tetiklemesine ihtiyaç varmış gibi görünmektedir. Tip 1 diyabet hastalarının küçük bir kısmı mutasyona uğramış bir gen taşırlar ve bu gen “Gençlerde görülen erişkin tipli diyabet”e (MODY)” neden olur.

Tip 2 diyabette daha güçlü bir kalıtım kalıbı vardır. Birinci dereceden akrabalarında tip 2 diyabet vakası olan kişilerde tip 2 diyabet oluşma ihtimali çok yüksektir ve bu sayı diyabetli akraba sayısının artmasıyla daha da artar. Tek yumurta ikizlerinde konkordans (ikizlerden her birinin aynı anda hastalığa yakalanma oranı) %100’e yakındır ve ailesinde diyabet hastası olanlarda bu oran %25 kadardır. Günümüze kadar pek çok sayıda gen ve bu genlerdeki mutasyon ya da polimorfizmler tip 2 diyabet ile ilişkilendirilmiştir. Dahası, tip 2 diyabet için bağımsız risk faktörü olan (tel başına tip 2 diyabete yol açabilen) obezitenin de kısmen kalıtımsal olduğu unutulmamalıdır.

Patofizyoloji[değiştir | kaynağı değiştir]

Pankreastan insülin salgılanmasının mekanizması. Pankreasta insülin kan glukoz seviyesinden bağımsız olarak sabit bir hızda sentezlenir. Sentezlenen insülin egzositoz yoluyla salgılanmak üzere granüller içerisinde saklanır. İnsülinin salgılanması esas olarak besinlere ve besinlerde bulunan glukoz miktarına bağlıdır. Kandaki glukoz oranının artması insülinin salgılanması için esas nedendir.

İnsülin, glukozun kandan hücrelere (başta kas ve yağ hücreleri olmak üzere, ama santral sinir sistemi hücrelerine değil) geçişini düzenleyen en önemli hormondur. Bu yüzden, insülin yetersizliği ya da insülin reseptörünün insüline karşı hassasiyetinin kaybolması, tüm diyabet türlerinde önemli bir rol oynar.

Besinlerle alınan karbohidratlar alınmalarından birkaç saat sonra bir monosakkarit olan glukoza dönüştürülür. Glukoz, kanda bulunan temel karbohidrattır ve vücut tarafından enerji kaynağı olarak kullanılır. Bu dönüşüm işlemi, fruktoz, pek çok disakkarit (sukroz ve bazı bireylerde laktoz haricinde), ve nişasta haricindeki hemen bütün polisakkaritler için geçerlidir. İnsülin pankreasın Langerhans adacıklarında bulunan Beta hücrelerinden (β-hücreleri) kandaki glukoz seviyesinin artmasına (basitçe yemeklerden sonra) yanıt olarak salgılanır. İnsülin vücuttaki hücrelerin yaklaşık üçte ikisi tarafından kandaki glukozu alıp, onu enerji kaynağı olarak kullanmak, başka moleküllere çevirmek ya da depolamak için kullanılır.

İnsülin ayrıca karaciğer ve kas dokusunda glukozu glikojen halinde depolamak için gerekli sinyali sağlayan ana hormondur. Kandaki glukoz seviyesinin düşmesi, hem pankreastan salgılanan insülin miktarının azalmasına hem de glikojenin parçalanarak glukoza dönüşmesine neden olur. Bu işlem esasen glukagon hormonu tarafından kontrol edilir. Glukagon insülinin etkisine ters etki gösteren bir hormondur. Glikojenin parçalanmasıyla oluşan glukoz tekrar dolaşıma verilerek kan glukoz seviyesi arttırılır. Bu mekanizma kas hücrelerinde mevcut değildir. Kas hücrelerinde depolanan glikojen glukoza dönüştürüldükten sonra sadece kas hücreleri tarafından acil ihtiyaci karşılamak için kullanılır.

Yüksek insülin seviyeleri hücre büyümesini ve hücre bölünmesini arttırmak, protein sentezini ve yağ depolanmasını arttırmak gibi bazı anabolik (Özümleme ya da yapım) etkiler yapar. İnsülin pek çok iki yönlü metabolik yolakta işlemin katabolizma’dan (Yadımlama ya da yıkım) anabolizma ya doğru olması için gerekli sinyali sağlar. Bu durumda insülin yokluğu sözü edilen metabolik işlemlerin anabolizmadan katabolizmaya doğru olmasına yol açar. Yani düşük insülin düzeyleri vücudun yağ moleküllerini yakmaya başlamasına neden olur ve bunun sonusunda vücut Ketozis denilen metabolik durum içerisine girer.

Eğer mevcut insülin miktarı yeterli değilse, hücreler insülinin etkisine zayıf derece yanıt veriyorlarsa (insülin duyarlığının azalması ya da insülin direnci) ya da insülin molekülünde herhangi bir bozukluk varsa, hücreler ihtiyaç duydukları glukozu hücre içerisine alamazlar ya da sonra kullanılmak üzere karaciğer ve kasta depolayamazlar. Bu durumun net sonucu olarak, kan şekeri yükselir, protein sentezi azalır ve asidoz gibi metabolik bozukluklar ortaya çıkar.

Pankreasın Beta hücrelerinden insülinin salgılanması glukoz metabolizması tarafından uyarılır. Glukozun metabolize olmasıyla sentezlenen ATP hücre içindeki ATP / ADP oranı artırır. Bu durum ATP-duyarlı Potasyum (K+) kanallarının (KATP) kapanmasına neden olur. Hücre dışına çıkamayan K+ hücre içindeki potansiyelin yükselmesine ve hücre membranının depolize olmasına yol açar. Bu durum voltaj-duyarlı Kalsiyum (Ca2+) kanallarını açar ve hüçre içine giren Ca2+ insülinin depo edildiği granüllerden egzositoz yoluyla hücre dışına çıkmasına neden olur[18]

Teşhis[değiştir | kaynağı değiştir]

Oral glukoz tolerans testi ve açlık kan şekeri ölçümlerinin özeti

Tip 1 diyabetin ve çoğu tip 2 diyabet vakasının teşhisi, hastaların aşırı miktarda idrara çıkma ve aşırı susamanın yanında çoğunlukla kilo kaybetmeye başlamaktan şikayet etmeleri sonucunda konur. Bu belirtiler gün geçtikçe şiddetlenir. Yeni diyabet teşhisi konmuş hastaların yaklaşık %25’i, diyabet teşhisi konulduğunda diyabetik ketoasidoz da gelişmiştir. Diyabetin öteki tiplerinin teşhisi ise farklı yollarla yapılır. Sıradan bir sağlık taraması sırasında, başka bir tıbbi test sırasında kan şekerinin yüksek bulunması ve görme bozukuluklarının ya da açıklanamayan yorgunluk hissinin ortaya çıkması bunlara örnek olarak verilebilir. Diyabet teşhisi çoğunlukla, hastanın diyabetin sebep olduğu bazı bozukluklardan yakınması ile yapılır. Bunlara örnek olarak, kalp krizi, inme, nöropati, yara iyileşmesinin gecikmesi ya da ayak yaraları, çeşitli görme bozuklukları, çeşitli mantar enfeksiyonları ya da aşırı kilolu ve hipoglisemili çocuk dünyaya getirmek sayılabilir.

Diyabet tekrarlayan ya da kalıcı hiperglisemi ile karakterizedir. Teşhisi aşağıdaki ölçütlere göre yapılır;

  • Açlık plazma glukoz seviyesinin 126 mg/dL (7.0 mmol/l) ya da daha yüksek olması,
  • Oral glukoz tolerans testi (OGTT) sırasında ağızdan 75 g’lık glukoz yüklemesini takip eden iki saat sonunda plazma glukozunun 200 mg/dL (11.1 mmol/l) ya da üzerinde olması
  • Hastanın hiperglisemi belirtileri göstermesi ve rastgele ölçülen plazma glukoz seviyesinin 200 mg/dL (11.1 mmol/l) ya da üzerinde olması
  • A1C ≥ % 6,5

Alınacak herhangi bir pozitif sonuç, eğer ortada belirgin bir hiperglisemi yoksa, yukarıda sayılan testlerden birinin başka bir gün tekrar yapılmasıyla doğrulanmalıdır. Pek çok doktor hem ölçülmesinin kolay olması hem de yaklaşık iki saat kadar süren oral glukoz torans testiyle karşılaştırıldığında çok kısa sürece sonuç verdiği için sadece açlık kan şekerini ölçmeyi tercih eder. Şu an yürürlükte olan diyabet tanımına göre açlık kan şekeri değerinin iki kere 126 mg/dL (7.0 mmol/l) değerinden yüksek olması tip 2 diyabet için teşhis konulmasını gerektirir.

Açlık kan şekeri değeri 100 ile 125 mg/dL (6.1 ile 7.0 mmol/l) arasında olan hastalardaki durum “bozulmuş açlık glukozu” olarak tanımlanır. Ağızdan 75 g glukoz yüklemesini takip eden 2 saatin sonunda kan şekeri değerleri 200 mg/dL’yi geçmeyen ancak 140 mg/dL ya da üzerinde bir değere sahip olan hastaların ise “glukoz toleranslarının bozulduğu” kabul edilir. Bozulmuş açlık glukozu ve bozulmuş glukoz toleransı “gizli şeker” olarak ta isimlendirilmektedir. Bu iki “prediyabetik” (diyabet öncesi) durumun ikisi de ama özellikle bozuk glukoz toleransı, hem diyabet oluşumu hem de çeşitli kardiyovasküler hastalıkların oluşması için ana risk faktörüdür.[19]

Her ne kadar diyabetin teşhisinde kullanılmasa da, kandaki yüksek glukozun alyuvarlarda bulunan hemoglobine yaklaşık %6 ya da daha fazla oranda geri dönüşümsüz olarak bağlanması (bu hemoglobine “glikozillenmiş hemoglobin” adı verilir ve HbA1c ile gösterilir) pek çok laboratuvar tarafından olağan dışı bir durum olarak değerlendirilir. Alyuvarların ortalama yaşam süreleri 120 gün olduğu için bu değerin ölçülmesi geriye dönük üç aylık ortalama kan glukoz değerlerinin tahmin edilmesi için kullanılır. HbA1c değeri ile ortalama kan glukoz seviyesi arasında pozitif bir orantı vardır. Başka bir deyişle, kan şekeri yükseldikçe glikozillenen hemoglobin miktarı da o oranda fazla olacaktır. Çok sayıda doktor, kan glukoz değerlerinin zaman içerisindeki değişimini takip etmek için, hemen diyabet teşhisinin başlangıcında bu testin yapılmasını isteyebilir. Şu an geçerli olan düzenlemelere göre diyabet hastalarının HbA1c değerinin %7’den düşük olmasını önerilmekte ve bu değer iyi bir glisemik kontrolün göstergesi olarak kabul edilmektedir. Ancak öteki bazı kuruluşlar bu değerin %6.5 olması gerektiğini savunmaktadırlar (Pek çok hasta için, Uluslararası Diyabet Federasyonu (The International Diabetes Federation) ve Amerikan Endokrinoloji Enstitüsü % 6.5’ten, ve Amerikan Diyabet Birliği ise %7’den düşük değerleri önermektedirler). HbA1c değeri bu değerlerin altında olan diyabet hastalarında retinopati ve diyabetik nöropati de dahil olmak üzere diyabetin pek çok komplikasyonunun oluşma sıklığı anlamlı olarak azdır.[20][21]

Tarama testi[değiştir | kaynağı değiştir]

Hayatın çeşitli dönemlerindeki herkesin ve diyabet için risk faktörlerine sahip kişilerin diyabet taraması yaptırılması önerilir. Tarama testleri koşullara ya da bölgesel politikalara göre değişiklik gösterebilir ve rastgele bir zamanda ölçülen kan şekeri, açlık kan şekeri, ağızdan 75 gr glukoz alımını takip eden 2 saat sonundaki kan şekeri değeri ölçülerek ya da yine glukoz yüklemesini takip eden ancak belirli zaman aralıklarında birçok kez kan şekeri değerinin ölçülmesiyle yapılır. Pek çok sağlık kuruluşu 40-50 yaş arasındaki kişilerin sürekli olarak, bu yaştan büyük kişilerin ise daha sık aralıklarla taranmasını önermektedirler. Daha erken yaştaki taramalar, diyabet için risk faktörü (obezler, ailesinde diyabet hikâyesi olanlar ve çeşitli etnik kökenlerden gelen kişiler gibi) taşıyan bireyler için önerilmektedir.

Diyabetin eşlik ettiği pek çok hastalık da tarama yapılmasını gerektirir. Yüksek kan basıncı (hipertansiyon), yüksek kolesterol, koroner kalp hastalığı, geçirilmiş gestasyonel diyabet, polikistik over sendromu, knonik pankreatit, yağlı karaciğer, hemokromatoz, kistik fibrozis, çeşitli mitokondrial nöropatiler ve miyopatiler, miyotonik distrofi vebazı kalıtsal hiperinsülinemi vakaları bu hastalıklara örnek olarak verilebilir. Uzun süreli ve yüksek dozda glukokortikoidler, bazı anti-kanser ilaçlar (özellikle L-asparajinaz), bazı antipsikotik ilaçlar (özellikle fenotiyazinler) gibi ilaçların kullanımı diyabet gelişme riskini arttırdığı için, bu ilaçları kullanan kişiler için de düzenli diyabet taraması önerilir.

Diyabet teşhisi konmuş kişiler ise diyabetin yol açtığı komplikasyonlar için düzenli aralıklarla test edilirler. Yılda bir kere yapılan mikroalbüminüri için idrar testi ve retinopati için göz muayenesi bu testlerden bazılarıdır.

Korunma[değiştir | kaynağı değiştir]

Tip 1 diyabet oluşma riskinin, kişilerin sahip oldukları HLA (İnsan Lökosit Antijeni – Human Leucocyte Antigen. İnsanlarda bağışıklık sisteminin işlevi ile ilgili çok sayıda geni barındıran belirli bir kromozom bölgesine verilen ad) tipleri (özellikle DR3 ve DR4 tipleri) baz alınarak tespit edilen genetik yatkınlıkları, bilinmeyen bazı çevresel faktörler (henüz kanıtlanamamış olsa da bir enfeksiyon olabileceğinden şüphenilmektedir) ve pankreasın insülin üreten beta hücrelerine karşı gelişen kontrolsüz otoimmün (özbağışıklık) yanıta bağlı olduğu bilinmektedir. Bazı araştırıcılar, bebeklerin anne sütü ile beslenmelerinin sonraki hayatlarında diyabet riskini azaltacağını savunmaktadırlar.[22][23] Diyabet oluşumunu tetikleyebileceği düşünülen çok sayıda besin üzerinde araştırma yapılmış ancak kesin bir kanıt elde edilememiştir.[24] Bebeklere bir yaşlarına kadar günde 2000 IU (ünite) vitamin D verilmesinin ileride diyabete yakalanma olasılıklarını azalttığı gösterilmiş ama aradaki bağlantı açıklanamamıştır.[25]

Tip 2 diyabet riski ise pek çok vaka için beslenme düzeninde değişiklik yapılması ve fiziksel aktivitenin arttırılması ile azaltılabilir.[26][27] Amerikan Diyabet Birliği, ideal kilonun korunmasını, haftada en az 2.5 saat egzersiz yapılmasını (tempolu yürüyüş yapmak yeterli gibi görünmektedir) yağ alımının azaltılmasını ve lifli gıdalar tüketilmesini önermektedir. Amerikan Diyabet Birliği, diyabeti önlemek için alkol tüketilmesini önermemektedir, ancak hafif alkol tüketimi diyabet riskini azaltabilir (Aşırı alkol tüketiminin vücut sistemlerine anlamlı derecede zarar verdiği kesin ve açıktır) Buna benzer tartışmalı bir durum düşük seviyede alkol tüketimi ile kalp hastalıkları arasında da vardır ve buna “Fransız Paradoksu” adı verilmektedir (Fransızlar görece fazla doymuş yağlı besinler tükettikleri halde koroner kalp hastalığından yine görece daha az etkilendikleri için bu isim verilmiştir)

Çeşitli diyet rejimleri tarafından tavsiye edilmesi ve ısrarla vurgulanmasına karşın, düşük glisemik indeksli yiyeceklerin tüketilmesinin klinik açıdan bir yarar sağladığına ilişkin yeterli bir kanıt yoktur.[28]

Pek çok çalışmada belirli bir takım yiyeceğin tüketilmesi ya da ilacın kullanılması ile tip 2 diyabetin bazı özellikleri arasında bağlantı olduğunu ileri sürülmüştür. Yine bazı çalışmalarda diyabete yatkınlığı olan kişilerin profilaktik olarak (hastalığı önlemek ya da geciktirmek amacıyla (profilaksi)) metformin,[27] rosiglitazon,[29] ya da valsartan[30] kullanmalarının hastalığın ilerlemesini geciktirdiğini göstermiştir. Romatoid artrit tedavisi için hidroksiklorokin kullanan hastalarda, diyabet ortaya çıkma sıklığının %77 oranında azaldığını gösterilmiştir ama aradaki nedensel mekanizma açık değildir.[31] Bebeklerini emziren annelerde tip diyabet riskinin azaldığı gösterilmiştir.[32] Besinler ve ilaçlar ile diyabet arasında yukarıda sayılanlar ya da öteki pek çok bağlantıdan herhangi biri için kesin bir kanıt yoktur. Bu bağlantılardan hiçbiri, standart bir klinik yaklaşımı gerektirecek kadar iyi ve yeterli derecede saptanmamıştır.

Tedavi[değiştir | kaynağı değiştir]

İnsülin Kalemi ile insülin enjeksiyonu
Parmak ucundan alınan kan ile glukoz ölçümü

Diyabet kronik bir hastalıktır ve kesin bir tedavisi yoktur ve hem uzun vadede hem de kısa süre içerisinde ortaya çıkabilecek diyabete bağlı sorunlar için gereken tıbbi önem verilmelidir. Kan şekeri seviyesinin hem kısa hem de uzun süre içerisinde kabul edilebilir sınırlarda tutulabilmesi için hasta eğitiminin, diyet desteğinin, yeterli egzersizin ve hastanın kendi kan şekerini kontrol etmesinin olağanüstü önemi vardır. Hastalığın dikkatlice kontrol edilmesi uzun sürede ortaya çıkan komplikasyon riskinin azaltılması için gereklidir. Bu hedefe teorik olak, diyet, egzersiz ve zayıflama (tip 2 diyabet), çeşitli antidiyabetik ilaçlar (sadece tip 2 diyabet) ve insulin tedavilerinin (tip 1 diyabet ve artık ağızdan alınan ilaçlara cevap vermeyen tip 2 diyabet hastalarında) kombinasyonları ile ulaşılabilir. Buna ek olarak, diyabete eşlik eden yüksek kardiyovasküler hastalık riskini azaltmak için, diyabetli hastaların egzersiz yapmak, az sigara tüketmek ya da daha iyisi hiç sigara kullanmamak, uygun besinlerle beslenmek, diyabetli hastalar için yapılmış özel çoraplar ve ayakkabılar kullanmak ve eğer gerekliyse kan basıncını düşürmek için çeşitli ilaçlar kullanmak gibi, hayat tarzlarında yapacakları değişiklikler ile kan basıncı[33] ve kolesterol seviyelerini kontrol altında tutmaları zorunludur.

İnsülin pompası ve infüzyon seti

Çoğu tip 1 diyabet vakasında, insulin tedavisi “regüler” ya da “NPH insulin” ya /ya da bir insulin analoğu ile (insulin lispro (Humalog®), insulin aspart (Novolog®) ya da insulin glulisin (Apidra®)) ya da bu insulin analoglarının insulin glargin (Lantus®) ya da insulin detemir (Levemir®) ile kombinasyonları yapılarak uygulanır. Tip 1 diyabet için başka bir tedavi yaklaşımı da insülin pompası (örneğin, Deltec Cozmo®, Animas One Touch Ping®, Medtronic Minimed®, Insulet Omnipod®) kullanmaktır. Bir tedavi yöntemi olmayan ama hastaların kendi kan glukoz seviyelerini ölçmelerine ve onlara uyguladıkları tedavinin etkinliği hakkında fikir sahibi olmalarına olanak sağlayan kan glukoz ölçüm cihazları da tedavinin bir parçası olarak değerlendirilebilir. Bu aletleri kullanmak için hastaların bir lanset yardımıyla genellikle parmaklarından alacakları bir damla kan ölçüm için yeterli olmaktadır.


Kesin tedavi (Şifa)[değiştir | kaynağı değiştir]

Tip 1 diyabet için kesin tedavi[değiştir | kaynağı değiştir]

Tip 1 diyabet hastaları için henüz pratik bir kesin tedavi yöntemi yoktur. Tip 1 diyabet, görece basit bir fonksiyonu olan tek bir organın yine tek bir çeşit hücresinin fonksiyonunun bozulması sebebiyle (pankreasın Langerhans adacıklarında bulunan Beta hücreleri) ortaya çıktığı için, çoğunlukla ya tüm pankreasın ya da sadece beta hücrelerinin değiştirilmesi şeklindeki kesin tedavi yaklaşımı pek çok kez denenmiştir.[34] Sadece pankreas ya da böbrek ve pankreasın birlikte nakli yapılıp artık dışarıdan insülin kullanmaya ihtiyacı kalmayan tip 1 diyabet hastalarının kesin tedavi oldukları düşünülebilir. Diyabete çoğunlukla böbrek ile ilgili komplikasyonlar eşlik ettiği için (diyabetik nefropati) pankreas ve böbreğin aynı anda değiştirilmesi ortaya umut verici sonuçlar çıkarmaktadır. Böbrekle birlikte pankreasında değiştirildiği vakalardaki hayatta kalma oranı, sadece böbreğin değiştirildiği vakalara benzer ya da bu orandan daha yüksektir.[35] Ancak, nakilden sonra bu hastalar uzun süreli bağışıklık baskılayıcı ilaçlar kullanmak zorundadırlar ve vücudun nakledilen yeni organı reddetme ihtimali vardır.[34]

Diyabet tedavisinde kullanılan adacık naklinin aşamaları

Pankreası bütün olarak nakletmek yerine donörlerden izole edilen pankreas adacık hücrelerinin tip 1 diyabet hastalarının karaciğerlerine enjekte edilmesiyle yapılan adacik nakilleri de umut vaadeden sonuçlar ortaya çıkarmaktadır.[36] Karaciğere enjekte edilen adacık hücreleri portal vende yerleşmekte ve bir süre sonra insülin salgılamaya başlamaktadırlar. Adacık hücre nakillerinden sonra doku reddini engelleyebilmek amacıyla hastaların bağışılık sistemlerini baskılayıcı ilaçlar kullanmaları gerekmektedir. Dışarıdan sadece beta hücrelerinin nakledilmesi deneysel olarak hem insanlar hem de fareler üzerinde denenmiştir ancak, bu tedavi yaklaşımı klinik açıdan henüz pratik değildir ve bunun kısmen de olsa sebebi beta hücre donörü (bağışlayan) kişilerin yetersiz olmasıdır. Her organ naklinde olduğu gibi beta hücrelerin nakledilmesi de bağışıklık yanıtını başlatır ve nakledilen dokuyu korumak adına uzun süreli olarak bağışıklık baskılayıcı ilaçları kullanmak gerekir.[37] Alternatif bir teknik olarak, nakledilecek beta hücrelerini bağışıklık sisteminden izole edip koruyacak yarı geçirgen bir muhafazanın içine koyulması önerilmiştir. Kök hücre araştırmaları da muhtemel bir kesin tedavi yöntemi olarak öne sürülmüştür. Kök hücreler pankreas adacık hücrelerinin yeniden gelişmesini sağlar ve genetik açıdan tedavi edilen kişinin bir parçası olduğu için bağışıklık baskılayıcı ilaçların kullanımını gerektirmeyebilir.[34] Bu işlem fareler üzerinde denenmiştir ve 2007 yılında 15 yeni teşhis edilmiş tip 1 diyabet hastasının kendi kemik iliklerinden alınan kök hücrelerle tedavi edilmeleri sonucunda, bu hastaların pek çoğunda bağışıklık sistemleri baskılandıktan sonra uzun süre boyunca insülin tedavisine gerek kalmadığı gösterilmiştir.[38]

Mikroskopik ya da nanoteknolojik tedavi yaklaşımları da araştırılmaya devam etmektedir. Önerilen bir sistemde insulin depolanmış bir implant hızlı açılıp kapanan bir valf vasıtasıyla içerdiği insulini kandaki glukoz seviyesine göre kana vermektedir. Buna benzer en az iki farklı yaklaşım canlılar üzerinde yapılan deneylerle gösterilmiştir. Bunlar benzer mantıkla kapalı devre insülin pompası görevi görmektedirler.

Tip 2 diyabet için kesin tedavi[değiştir | kaynağı değiştir]

Tip 2 diyabet için de kesin bir tedavi yöntemi yoktur. Aşırı obez diyabet hastalarına uygulanan gastrik baypass ameliyatı ile kan şekeri seviyeleri %80 ile %100 oranında normale döndürülebileceği gösterilmiştir. Bu işlemin mekanizması ayrıntılı bir biçimde incelenmiş ve sağlanan yararın basitçe işlem sonrasındaki kilo kaybına bağlı olmadığı gösterilmiştir. Bu tedavi yöntemi yakın bir gelecekte bazı tip 2 diyabet hastaları için standart bir tedavi olabilir.[39] Bu ameliyat ayrıca aşırı obez insanların ölüm oranlarını %40 kadar azaltmaktadır.[40] Aynı ameliyat daha az sayıdaki normal kilolu ya da hafif obez tip 2 diyabet hastasına da başarıyla uygulanmıştır.[41][42]

Prognoz (Hastalığın seyri)[değiştir | kaynağı değiştir]

Kan şekeri seviyeleri iyi kontrol edilmiş hastalarda diyabetin sebep olduğu komplikasyonlar çok daha az sıklıkta ve daha az şiddette ortaya çıktığı için hasta eğitimi, hastanın durumu hakkındaki bilgisi ve kendi hastalığı ile ilgilenmesi hayati önem taşımaktadır.[43][44] Hastanın sahip olduğu öteki sağlık sorunları diyabetin bu zararlı etkilerini daha da hızlandırır. Bunlara örnek olarak, sigara kullanımı, yüksek kolesterol seviyeleri, şişmanlık, yüksek kan basıncı (hipertansiyon) ve düzenli egzersiz yapılmaması sayılabilir. Yapılan bir çalışmaya göre, yüksek kan basıncı olan kadınlarda diyabetin ortaya çıkma olasılığı normal bireylerden üç kat fazladır.

Düzenli olarak egzersiz yapan, zayıflayan ve sağlıklı bir diyetle beslenen tip 2 diyabet hastalarının, hastalığın kendisini ya da hastalığın yolaçtığı komplikasyonlardan bazılarını “duraklama” aşamasında tutabilecekleri gösterilmiştir. Şüphesiz, yukarıda sayılan bu önlemler insülin duyarlığını iyileştirerek, insanları tip 2 diyabet için bir aday olmaktan çıkarabilir ya da diyabet öncesi durumlarının gerçek hastalığa dönüşmesini önleyebilir. Ancak, hastalar bunları uygulamaya başlamadan önce mutlaka doktorlarıyla beklenilen faydalar hakkında görüşmelidir. Bu özellikle hastaların hipoglisemi risklerini azaltmaları ve bu uygulamaların yol açabileceği sorunlardan sakınabilmeleri için önemlidir. Gerçekte pek az insan hastalığını “duraklama” aşamasında tutabilmektedir. Ancak, bazı hastalar egzersiz sonrasında vücudun insülin gereksinimi azaldığı için daha az insüline ihtiyaç duyabilirler. Gerçekte uygulanan bu önlemlerin bir faydası olsun ya da olmasın, bu sağlıklı hayat biçiminin hem diyabetik hem de sağlıklı bireyler için sağladığı pek çok fayda vardır.

Diyabetin ilerleyişi yaşlanma ile birlikte değişir. Pankreasın insülin üreten beta hücrelerinin yaşlanma ile birlikte bozulmaya başlaması insülin üretimi azaltır. Buna ek olarak, yaşlanma ile kas dokusunun azalması ve özellikle iç organların çevresinde olmak üzere yağ birikiminin artması, insülin direncini arttırır ve dokuların insüline yanıt vermesini azaltır. Glukoz toleransı yaş ile birlikte gittikçe azalır ve bu yaşlı nüfusta tip 2 diyabet görülme sıklığını arttırır.[45] Yaşlanmaya bağlı glukoz intoleransına sıklıkla insülin rezistansı eşlik eder ama bu kişilerin dolaşımlarında bulunan insülin miktarı daha genç kişilerdeki insülin seviyesi ile benzer ya da aynıdır.[46] Yaşlı hastalar için belirlenen tedavi hedefleri kişiden kişiye değişkenlik gösterir ve hastanın genel sağlık durumu, hayat beklentisi, verilen tedaviye olan bağlılığı ve istekliliği göz önünde bulundurularak belirlenir.[47]

Akut komplikasyonları[değiştir | kaynağı değiştir]

Diyabetik ketoasidoz[değiştir | kaynağı değiştir]

Diyabetik ketoasidoz (DKA) hiperglisemi, ketonemi (Kanda keton cisimlerinin miktarının artması) ve metabolik asidoz (kan pHının düşmesi) ile karakterize bir durumdur. DKA her zaman acil tıbbi müdahale gerektiren akut (hızlı gelişen) ve tehlikeli bir komplikasyondur. Düşük insülin seviyeleri yüzünden glukozu yeterince kullanamayan karaciğer, enerji kaynağı olarak yağları kullanmaya başlar; bu metabolik yolaktaki ara substrat keton cisimleridir. Bu durum periyodik olduğu sürece normaldir, ama kalıcı olduğunda ve enerji üretiminde devamlı olarak bu yolak kullanıldığında ciddi bir sorun halini alabilir. Kanda keton cisimlerinin yükselmesi kanın pHının düşmesine ve diyabetik ketoasidoz oluşmasına neden olur. Genellikle insülin tedavisi şemasına uymayan hastalarda görülür (insülin enjeksiyonunu unutmak ya da gerekenden az insülin kullanmak gibi). Diyabetik ketoasidozun belirtileri arasında hastaların nefesinde belirgin bir aseton kokusunun olması, Kussmaul solunumu adı verilen çok hızlı ve derin soluma, poliüri, mide bulantısı, kusma ve karın ağrısı, çeşitli tiplerde mental (saldırganlık, mani, zihin karışıklığı, ya da halsizlik gibi) bozuklular sayılabilir. Hastalar genellikle aşırı sıvı kaybederler (dehidratasyon). Karın ağrısına çok sık rastlanır ve çok şiddetli olabilir. Hastanın bilinç durumu başlangıçta normaldir ama ilerleyen safhalarda komaya kadar ilerleyebilir. Ketoasidoz kolaylıkla kan basıncının aşırı şekilde düşmesine (hipotansiyon), şoka ve ölüme neden olabilicek kadar ciddileşebilir. İdrar tahlili ile keton cisimcikleri tesbit edilebilir (kandaki keton cisimleri genellikle DKA belirtileri ortaya çıkmadan önce böbrek eşik değerini aşarak idrara geçer). Hızlı ve yerinde müdahale ile tam bir iyileşme sağlanabilir. Ancak müdahalenin gecikmesi ve yetersiz tedavi ya da DKA’nın yol açtığı sorunlar (beyin ödemi) ölümle sonuçlanabilir. Diyabetik ketoasidoz tıbbi bir acil durumdur ve hastaların derhal hastaneye kaldırılmaları gerekir. Diyabetik ketoasidoz çoğunlukla tip 1 diyabet hastalarında ortaya çıkan bir komplikasyondur ancak tip 2 diyabet hastalarında da görülebilir.

Hiperglisemik hiperozmolar sendrom (HHS)[değiştir | kaynağı değiştir]

Hiperglisemik hiperozmolar sendrom (eski ismiyle Hiperglisemik hiperozmolar nonketotik sendrom (HHNS) ya da bazı kaynaklarda sadece Hiperozmolar Sendrom), diyabetik ketoasidoz belirtileri ile pek çok açıdan benzerlik gösteren ancak tamamen farklı bir sebeple oluşan ve yine tamamen farklı şekilde tedavi edilen metabolik bir durumdur. Hiperglisemik hiperozmolar sendrom, belirgin ketoasidoz olmaksızın, aşırı hiperglisemi, plazma hiperozmolaritesi ve aşırı su kaybı (dehidratasyon) ile karakterize bir sendromdur. Kan şekeri çok yüksek (genellikle 300 mg/dl (16 mmol/l) ve üzeri değerler yüksek kabul edilir) kişilerde, kandaki glukoz kanın ozmotik basıncının yükselmesine ve hücre içindeki su moleküllerinin kana doğru çekilmesine neden olur. Yine yüksek glukoz böbreklerden suyun geri emilmesini engelleyerek üretilen idrar miktarını da arttırır (Buna ozmotik diürez adı verilir). Eğer kaybedilen sıvı yerine konmazsa (ağızdan ya da damar yoluyla), hücrelerin devamlı olarak su kaybetmeleri ve aşırı idrar ile suyun atılması sonucunda hastaların sıvı kaybetmelerine neden olur (dehidratasyon). Sıvı kaybına genellikle elektrolit dengesizlikleri eşlik eder ve bu her zaman tehlikelidir. Eğer müdahale edilmezse dolaşımdaki sıvı miktarının çok azalması sonucunda böbrekler fonksiyonunu yitirmeye başlar. Bu durum zaten yüksek olan glukozun böbrekler yoluyla atılamamasına, kandaki glukozun daha da yükselmesine ve kanın ozmotik basıncının iyice artmasına neden olur. Kanın ozmotik basıncı 320–330 mOsm/kg değerini aşarsa beyin hücrelerinden su kaybedilmeye başlanır ve tablo komaya kadar gidebilir. Hiperglisemik hiperozmolar sendromda, diyabetik ketoasidozda olduğu gibi, acil tıbbi müdahale gereklidir. Müdahaleye genellikle kaybedilen sıvını yerine konması ile başlanır. Hiperglisemik hiperozmolar sendrom tip 2 diyabet hastalarında daha yaygın olarak görülür.

Hipoglisemi[değiştir | kaynağı değiştir]

Hipoglisemi ya da anormal derecede düşük kan şekeri, diyabet tedavisinde kullanılan pek çok tedavi yönteminin akut bir komplikasyonudur. Özellikle insülin tedavisi gören tip 1 ve tip 2 diyabet hastalarında görülür. Ancak beta hücrelerinin insülin salgısını arttıran ilaçları kullanan (oral sülfonilüreler, meglitinid ya da fenilalanin analogları gibi), yaşlı ve böbrek bozukluğu olan hastalarda da rastlanır. Bu durum hem diyabetik hem de diyabetik olmayan kişiler arasında nadir görülsede halen insülinle tedavi edilen hastalarda görülen komanın bir numaralı sebebidir. Hastada ajitasyon, terleme ve sempatik sinir sisteminin aktivasyonuna bağlı pek çok belirti (korku ve panik gibi) görülür. Hastanın bilinç durumu devamlı değişiklik gösterir ve şiddetli vakalarda komaya, nöbetlere hatta beyin hasarı ve ölüme sebep olabilir. Diyabet hastalarında görülen bu duruma zamanlaması yanlış ve çok fazla insülin kullanmak, çok fazla ve yanlış zamanda yapılan egzersiz (egzersiz yapmak insülin gereksinimini azaltır), yeterince besin alınmaması (özellikle glukoz içeren karbohidratlar) ya da bir öğünün kaçırılması neden olabilir.

İyatrojenik (Uygulanan bir tedavi ya da ilacın istenmeyen yan etkilere ya da komplikasyonlara neden olması) hipoglisemi, basitçe aşırı miktardaki (ya da görece yüksek) insülininin gösterdiği etkiler ve tip 1 ve tip 2 diyabette bozulmuş karşıt glukoz düzenlemesinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Normal bireylerde glukoz seviyesinin aşırı miktarda düşmesine yanıt olarak derhal insülin salgılanması azaltılır ve glukagon ve adrenalin salgılanarak kan şekeri yükseltilmeye ve hipoglisemi düzeltilmeye çalışılır (Buna glukoz metabolizmasının karşıt-düzenlenmesi adı verilir ve glukagon ve adrenalin glukoz metabolizması için karşıt-düzenleyici hormonlar olarak anılır). Ancak, İnsülinin mevcut olmadığı diyabette (tip 1 diyabet) hipoglisemiye yanıt olarak dışarıdan alınan insülinin seviyesi düşürülemez, ve buna ek olarak yetersiz glukagon ve adrenalin yanıtları glukozun karşıt-düzenleme mekanizmasının bozulmasına yol açar.

Diyabet hastalarında görülen azalmış sempatoadrenal yanıt hastanın hipoglisemi belirtilerinin (titreme, terleme, panik vs) farkına varmasını zorlaştırır (buna “hipoglisemi habersizliği” (hypoglycemia unawareness) adı verilir). Diyabetik hastalarda gözlenen otonomik nöropati, beyinin ard arda geçirilen hipoglisemi nöbetleri yüzünden hipoglisemiye karşı “hassasiyetini” yitirip gerekli yanıtı oluşturmaması ve hastanın hipoglisemi belirtilerini maskeleyecek çeşitli ilaçlar kullanıyor olması hipoglisemi habersizliğinin sebepleri arasında sayılabilir. Pek çok vakada bu kısa süreli hipoglisemi nöbetlerinden kaçınmak hipoglisemi habersizliğini düzeltebilir ancak bu her vaka için geçerli değildir.

Çoğu vakada hipoglisemi şekerli yiyecek ya da içeceklerle tedavi edilir. Diyabetik hastaların hipoglisemi riskine karşı yanlarında şekerleme, kesme şeker ya da glukoz tabletleri bulundurmaları gerekir. Hasta eğer hipoglisemi belirtilerini hissederse hemen 15 gram kadar şeker tüketmeli (örneğin, 1 çorba kaşığı kadar şeker) ve 15 dakika beklemelidir. 15 dakika sonra eğer hala kendini iyi hissetmiyorsa tekrar 15 gram şeker alıp 15 dakika daha beklemelidir. Buna 15/15 kuralı adı verilir.

Ciddi vakalarda, tedavi için glukagon enjeksiyonu (glukagon insülinin etkilerine tamamen ters etki oluşturan bir hormondur) ya da damar yolundan dekstroz infüzyonu ile yapılır, ancak genellikle hastanın bilincinin kapalı olduğu vakalarda bu yola başvurulur. Glukagon karaciğerde glikojen olarak depolanmış halde bulunan glukozu serbest bırakarak (glikojenoliz) kan glukoz düzeyini yükseltir. Bu yüzden glukagon enjeksiyonu yapıldığı durumlarda, glukagon yalnızca bir kez kullanılabilir. Karaciğerde yetersiz miktarda glikojen olması ya da hiç olmaması glukagonun etkisini büyük oranda azaltır. Hastanelerde genellikle dekstroz infüzyonu yapılır.

Kronik komplikasyonları[değiştir | kaynağı değiştir]

Damar Hastalıkları

Kan şekerinin uzun süre yüksek seyretmesi kan damarlarına zarar verir (anjiyopati). Kan damarlarının iç yüzeylerini kaplayan endotel hücreleri normalden daha fazla miktarda glukozu hücre içine alırlar çünkü bu hücrelere glukoz girişi insülinden bağımsız olarak gerçekleşir. Hücre içine giren yüksek miktarda glukoz bu hücrelerde proteinlerin glikozillenmesine (protein molekülleri ile glukozun enzimatik birleşimi) ve yüzey glikoproteinlerin birikmesine yol açar. Sonuçta damarların bazal membranı kalınlaşır ve zayıflar. Diyabette bu durumun yol açtığı sorunları tanımlamak için mikrovasküler hastalıklar (küçük damarlarda oluşan hasarlar sebebiyle oluşan) ve makrovasküler hastalıklar (arterlerde oluşan hasarlar sebebiyle oluşan) tabirleri kullanılır.

Küçük çaptaki kan damarlarının hasar görmesi sonucunda oluşan mikroanjiyopati aşağıda sayılan komplikasyonlara yol açabilir;

Diyabetik retinopati: Diyabete bağlı olarak göz dibi damarlarının bozulması. Retinada oluşan yeni damarların zayıf ve düşük kalitede olması ve makula ödemi (makulanın sıvı birikimi ile şişmesi) ile karakterize, ciddi görme kaybı ve körlüğe sebep olabilen hastalık. Mikroanjiyopati yüzünden oluşan retina hasarı Amerika Birleşik Devletleri’nde yetişkinlerde görülen körlüğün en yaygın sebebidir.
Diyabetik makula ödemi
Retinanın küçük damarlarında hafif bozulmalar. Bazı damarlar şişmiş ve retina dokusuna doğru sıvı sızdırıyor
Normal insan görüşü
Diyabetik retinopatisi olan bir hastanın olası görüşü.
Diyabetik nöropati: Hissetme duyusunun normal olmaması ya da azalması, “eldiven-çorap” tarzı his dağılımı (hastalar giymedikleri halde ellerinde eldiven, ayaklarında çorap varmış gibi hissederler), ayaklardan başlayan ancak tüm sinirleri etkileyebilme potansiyeli olan, yaygın bir diyabet komplikasyonudur. Diyabetik nöropati, hasar görmüş damarlarla birlikte diyabetik ayak oluşumuna yol açabilir. Mononöropati ve otonomik nöropati ise diyabetik nöropatinin farklı türleridir. Diyabetik amyotrofi ise nöropatinin yol açtığı kas güçsüzlüğünü tanımlamak için kullanılır.
Diyabetik nefropati: Böbreği fonksiyon yapamaz hale gelmesine yol açabilen ileri böbrek hasarı. İlerlemiş vakalarda böbrek nakli gerekebilir. Diyabet gelişmiş ülkelerde en yaygın böbrek yetmezliği sebebidir.
Diyabetik kardiyomiyopati: Koroner arter hastalığı ya da hipertansiyondan bağımsız olarak kalbin diyastolik (gevşeme) fonksiyonunun bozulması ile karakterize hastalık. İlerleyen vakalarda kalp yetmezliğine yol açabilir.

Makrovasküler hastalıklar (arterlerde meydana gelen hastalıklar) ise çeşitli kardiyovasküler hastalıklara neden olurlar. Bunun başlıca sebebi ise diyabete bağlı olarak gelişen aterosklerozdur. Bu hastalıklardan başlıcaları;

Koroner arter hastalığı: Miyokard infarktüsü (Kalp krizi) ve anginaya yol açar.
İnme: Özellikle iskemik tarzda inmelerin oluşmasına nden olur.
Periferik damar hastalığı: Nörojenik intermittent klaudikasyon (Özellikle aterosklerozlu hastalarda bacak arterlerinde meydana gelen tıkanmalar sonucunda oluşan ve efor sonrasında yetersiz kan dolaşımı yüzünden bacaklarda ağrı hissedilmesine yol açan durum) ve diyabetik ayak oluşumuna neden olur.
Diyabetik miyonekroz: Kasları besleyen damarların tıkanması sonucunda iskelet kasının beslenemeyip ölmesi.

Diyabetik ayak, genellikle nöropati (uyuşukluk ya da hissizlik ile karakterize) ve damarlarda oluşan hasarların birleşimi sonucunda oluşur. Bu durum ayak derisinde yaralar oluşmasına ve bu yaraların enfekte olmasına yol açar. İleri vakalarda doku nekrozu ve kangren görülebilir. Diyabetik ayak, gelişmiş ülkelerdeki yetişkinlerde travma (yaralanma] sonucu oluşmamış ampütasyonların (parmak ya da ayakların cerrahi olarak kesilip alınması) başlıca sorumlusudur.

Karotid arter stenozu ve abdominal aorta anevrizmaları diyadette çok sık olarak görülmez ancak, diyabet bu hastalıklara sahip olan kişilerdeki ölüm oranını, morbiditeyi ve bunların tedavisi için yapılan ameliyatların riskini artırır.[48]

Diyabetik ensefalopati[49] diyabetik hastaların bilişsel yeteneklerinin azalmasına ve demans (bunama) riskinin artmasına neden olur. Bu durumun oluşması için pek çok teori ileri sürülmüştür. Beyini besleyen damarlarla ilgili bozukluklar ya da insülinin beyinde oluşturduğu etkilerde diyabete bağlı değişiklikler olması bu teorilerden bazılarıdır.[50]

Epidemiyoloji[değiştir | kaynağı değiştir]

Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre, 2000 yılında tüm dünyada en az 171 milyon diyabet hastası (toplam dünya nüfusunun %2.8’i) vardır.[51] Tüm dünyada diyabetin görülme sıklığı hızla artmaktadır ve 2030 yılında yaklaşık 330 milyon kişinin diyabet hastası olacağı tahmin edilmektedir.[51] Diyabet tüm düm dünyada görülen bir hastalıktır ancak, gelişmiş ülkelerde daha sık (özellikle tip 2 diyabet) görülür. Bununla birlikte, diyabet görülme sıklığındaki en büyük artışın, bu bölgedeki nüfus artışı ve toplam nüfus göz önüne alındığında Asya ve Afrika ülkelerinde görüleceği tahmin edilmektedir.[51] 2030 yılında en fazla diyabet görüleceği tahmin edilen ülke yaklaşık 80 milyon kişi ile Hindistandır ve bu ülkeyi 40 milyon kişi ile Çin ve 30 milyon kişi ile de Amerika Birleşik Devletleri izlemektedir.[51] Gelişmiş ülkelerde diyabet görülme sıklığının artması ile kentleşme eğilimi ve hayat tarzı değişiklikleri arasında bir paralellik vardır. Belki de en önemli etken “batılı tarzı” beslenme alışkanlığı ve obezitedir.

Son 20 seneden beri Kuzey Amerika’da diyabet oranları devamlı artmaktadır. 2008 yılı verilerine göre sadece Amerika Birleşik Devletleri’nde 17.9 milyon diyabet hastası vardır ve henüz diyabet teşhisi konmamış 5.7 milyon insan ile birlikte bu sayı yaklaşık olarak 24 milyon kişidir. Buna ek olarak yaklaşık 57 milyon kişinin diyabet oluşma sıklığını büyük ölçüde arttıran pre-diyabet (gizli-şeker) hastası olduğu tamin edilmektedir.[52]

ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri diyabeti salgın (epidemik) hastalıklar sınıfına sokmuştur.[53] Hastalığın yıllık maliyetinin 132 milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir. Kuzey Amerika’da görülen toplam diyabet vakalarının yaklaşık %5-10’unu tip 1 diyabet vakaları oluşturmaktadır. Bu oran tüm dünyadaki tip 1 diyabet görülme sıklığından biraz farklıdır ancak bu değişikliğin sebebi tam olarak anlaşılamamıştır. Amerikan Diyabet Birliği, ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri tarafından, 2000 yılından sonra doğan her Amerikalı erkeğin 3 te 1’i ve her kadının 5 te 2’sinin hayatları boyunca diyabete yakalanacakları değerlendirmesine dikkat çekmektedir.[54][55]

Amerikan Diyabet Birliği’ verilerine göre, 60 yaşından büyük Amerikalıların yaklaşık %18.3’ü (8.6 milyon kişi) diyabet hastasıdır.[56] Diyabetin görülme sıklığı yaş ilerledikçe artmaktadır ve yaşlı nufüsün sayısının artmasına paralel olarak diyabetik hasta sayısının artacağı tahmin edilmektedir. Yapılan bir klinik çalışmaya göre, 65 yaşın üzerindeki nüfusun %18-20’sinde diyabet vardır ve %40’ında da diyabetin erken safhası sayılan glukoz toleransı bozukluğu vardır.[45]

Tarihçe[değiştir | kaynağı değiştir]

Diyabet terimi (Yunanca: διαβήτης, diabētēs) Aretaeus of Cappadocia tarafından bulunmuştur. Bu terim, dia- yani “ayrı” ya da “boydan boya” ön eki ve bainein yani “yürümek” ya da “ayakta durmak” fiilinin birleştirilmesiyle oluşturulmuş eski Yunanca διαβαίνειν (diabaínein) kelimesinden türetilmiştir. Diabaínein “bacakları ayırarak yürümek”, ya da “ bacakları ayırarak oturmak” anlamına gelir. Bu durumda, bu kelimeden türetilen diabētēs kelimesi ise “bacaklarını ayırarak yürüyen” ya da daha spesifik olarak kullanıldığında “pergel gibi ya da sifon” anlamlarına gelmektedir. Diabētēs kelimesinin ”sifon” anlamı taşıması, aşırı derecede idrara çıkmanın eşlik ettiği bir hastalığı isimlendirmekte kullanılmasının asıl nedenidir. Diyabet 1425 yılında yazılan bir tıbbi belge ile İngilizceye “diabete” şeklinde geçmiştir. 1625 yılında Thomas Willis tatlı ya da bal anlamına gelen Latince mellis kelimesini, bu hastaların idrarlarının tatlı olduğunu belirtmek için “mellitus” şeklinde eklemiştir. İdrarın tatlı olması, Eski Yunan, Çin, Mısır, Hint ve Pers uygarlıkları tarafından da farkedilmiştir. 1776 yılında Matthew Dobson idrarın tatlı olmasının diyabet hastalarının kanlarındaki ya da idrarlarındaki bir tür aşırı şeker yüzünden oluştuğunu kanıtlamıştır.[57]

Diyabet eski devirlerde bir tür ölüm cezası şeklinde görülüyordu. Hipokrat muhtemelen bu hastalık için bir tedavi olamayacağını düşündüğü için bu hastalıktan hiç söz etmemiştir. Aretaeus hastalığı tedavi etmeye çalışmış ancak bir ilerleme sağlayamamıştır ve “diyabetli bir hayat kısa, berbat ve acı içinde geçer” şeklinde bir yorum yapmıştır.[58]

Sushruta (M.Ö. 6.yy) diyabeti medhumeha[59] olarak sınıflandırmış ve diyabeti şişmanlık ve hareketsiz yaşam biçimi (sedanter) ile ilişkilendirmiş ve hastalarına tedavi için egzersiz yapmalarını önermiştir.[59] Eski hintliler diyabeti teşhis etmek için hastanın idrarının çevresine karıncaların toplanmasını kullanmışlar ve bu hastalığa “tatlı idrarlı hastalık” anlamına gelen “medhumeha” ismini vermişlerdir. Kore, Çin ve Japonlar bu diyabete, benzer şekilde idrarın tatlı olduğunu belirten isimler vermişlerdir. Orta Çağda Fars’ta İbn-i Sina (980-1037) El-Kanun fi't-Tıb adlı eserinde diyabetten oldukça ayrıntılı şekilde bahsetmiş ve hastalığı aşırı iştah artışı ve cinsel işlevlerin azalması şeklinde tanımlamış ve idrarın tatlı olmasından da bahsetmiştir. Ondan önceki Aretaeus gibi, İbn-i Sina’da birincil ve ikincil diyabetleri tanımlamıştır. İbn-i Sina ayrıca diyabetik kangreni tanımlamış ve diyabeti Acı bakla, Çemen otu ve bir tür Zerdeçal tohumunun karışımı ile tedavi etmiştir. Bu karışım ile idrardaki glukoz miktarı belirgin şekilde azalmaktadır ve hala bazı hekimlerce kullanılması önerilmektedir. İbn-i Sina ayrıca “diabetes insipidus”u tarihte ilk defa eksiksiz bir biçimde tanımlamıştır. Diyabet ve diabetes insipidus tanımları ise Johann Peter Frank (1745-1821) tarafından ayrılmıştır.[60]

Her ne kadar diyabet antik çağlardan beri biliniyor ve hastalığın tedavisi için yararlı olan çeşitli yöntemler Orta Çağdan beri biliniyor olsa da hastalığın patogenezi ancak 1900’lü yıllarda deneysel olarak anlaşılabilmiştir.[61] Pankreasın diyabette oynadığı rolün keşfedilmesi, genellikle 1889 yılında pankreası çıkarılmış köpeklerin diyabetin tüm belirtilerini gösterdiklerini ve kısa bir süre sonrada öldüklerini bulan Joseph von Mering ve Oskar Minkowski’ye atfedilir.[62] 1910 yılında Sir Edward Albert Sharpey-Schafer diyabet hastalarında normalde pankreasın ürettiği tek bir kimyasal maddenin eksik olduğunu ileri sürmüş ve bu maddeye insülin adını vermiştir. İnsülin Latince “ada” anlamına gelen “insula” kelimesinden türetilmiştir ve pankreasın insülin üreten hücrelerinin bulunduğu Langerhans adacıklarını belirtmek için bu ad verilmiştir.[61]

Dr. Frederick Banting (sağda) ve Dr. Charles Best

Pankreasın metabolizmada oynadığı endokrin fonksiyon ve insülinin gerçekten var olduğu, 1921 yılına kadar açıklığa kavuşturulamamıştır. 1921 yılında Sir Frederick Grant Banting ve Charles Herbert Best, Joseph von Mering ve Oskar Minkowski’nin yaptıkları deneylerini tekrarlamışlar ve bu deneyi bir adım daha ile götürerek, pankreası çıkarılan köpeklere, sağlıklı köpeklerin pankreaslarının Langerhans adacıklarından hazırladıkları ekstreyi vererek tüm diyabet belirtilerinin ortadan kalktığını göstermişlerdir.[63] Sonrasında Banting, Best, and öteki meslektaşları (özellikle kimyacı James Collip) Toronto Üniversitesinde domuz pankresından insülin hormonunu ayırıp saflaştırmaya başladılar. Bu uğraşları sonucunda diyabetin etkin bir şekilde tedavi edilmesinin (yani insülin enjeksiyonunun) yolu açılmış oldu ve ilk hasta (Leonard Thompson) 1922 yılında tedavi edildi. Bu buluşları için Banting ve laboratuvarın yöneticisi olan John James Richard Macleod’a 1923 yılında Nobel Tıp Ödülü verildi. Bu iki araştırıcı da ödülden aldıkları parayı başta Best ve Collip olmak üzere tüm takım arkadaşları ile paylaştılar. Banting ve Best insülin üretim yöntemi ile ilgili olarak aldıkları patent için para talep etmediler ve insülinin ticari olarak üretilmesini kontrol etmeye çalışmadılar. Bu kararlarının sonucunda insülin üretimi ve tedavisi hızla tüm dünyaya yayıldı. Banting daha sonra doğum günü olan 14 Kasım tarihinin “Dünya Diyabet Günü” olarak belirlenmesi ile onurlandırıldı.

Şu gün tip 1 ve tip 2 diyabet olarak adlandırılan hastalıklar arasındaki fark ilk kez Sir Harold Percival (Harry) Himsworth tarafından, Ocak 1936 tarihinde ortaya konmuştur.[64]

Tedavisinin bulunmasına karşın, diyabet en önemli ölüm nedenleri arasında kalmıştır. Örneğin, istatistiki araştırmalar Malta’da 1927 yılı içinde ölüm nedeni belli olan ölüm oranının (diyabete bağlı) her 100.000 kişide 47.7 rakamına ulaştığını göstermiştir.[65]

Diyabet ile ilgili öteki önemli keşifler;[61]

  • 1942 yılında oral antidiyabetik sülfonilüreler bulundu.
  • 1950’lerin sonlarında Biguanidler tip 2 diyabet tedavisinden kullanılmaya başlandı. Bu sınıf ilaçların ilki olan fenformin zaman zaman ölümcül olabilen laktik asidoza yol açabildiği için tüm dünyada kullanımdan kalktı. Ancak aynı sınıf ilaçlardan biri olan metformin ilk defa 1979 yılında Fransa’da kullanıma girdi.
  • İnsülinin amino asit dizilimi belirlendi. Dizilimi belirleyen Sir Frederick Sanger bu buluşu için 1958 yılında Nobel Kimya Ödülünü aldı.
  • Rosalyn Yalow ve Solomon Berson tarafından insülin için radyoimmunolojik yöntem geliştirildi ve bu araştırıcılar 1977 yılında Nobel Tıp Ödülü’ne layık görüldüler.[66]
  • İnsülinin 3 boyutlu yapısı aydınlatıldı.
  • 1980 yılında Amerikan biyoteknoloji firması Genentech insan insülini üretim yöntemini geliştirdi. Bu yöntemin temelinde, insanlarda insülin molekülünü kodlayan gen dizisinin bir bakteriye aktarılması sonucunda bu bakterinin insülin üretmeye başlaması ve üretilen bu insülinin saflaştırılması yatmaktadır.
  • 1988 yılında Gerald M. Reaven tarafından tanımlanan ve kardiyovasküler hastalıklar ve diyabet için risk faktörü olan bir takım bozuklukları tanımlamak için metabolik sendrom tanımı kullanılmaya başlandı.
  • Yapılan geniş çaplı bir klinik araştırmanın sonuçlarına göre, kan şekeri seviyesini olabildiğince normal seviyede tutmak için yapılan yoğun glisemik kontrolün, diyabetin yol açtığı kronik komplikasyonları önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir.[67]
  • 1990’lı yıllarda ilk tiyazolidindion sınıfı insülin duyarlılık arttırıcı ilaç kullanıma sunuldu.

Kaynaklar[değiştir | kaynağı değiştir]

  1. ^ "Diabetes Blue Circle Symbol". International Diabetes Federation. 17 Mart 2006. http://www.diabetesbluecircle.org. 
  2. ^ L M Tierney, S J McPhee, M A Papadakis (2002). Current medical Diagnosis & Treatment. International edition. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill. ss. 1203–1215. ISBN 0-07-137688-7. 
  3. ^ a b Rother, KI (2007). "Diabetes Treatment — Bridging the Divide". N Engl J Med 356 (15): 1499–1501. doi:10.1056/NEJMp078030. PMID 17429082. http://content.nejm.org/cgi/content/full/356/15/1499. 
  4. ^ a b Dünya Sağlık Örgütü Department of Noncommunicable Disease Surveillance (1999). "Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications" (PDF). http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf. 
  5. ^ "Monogenic Forms of Diabetes: Neonatal Diabetes Mellitus and Maturity-onset Diabetes of the Young". National Diabetes Information Clearinghouse (NDIC) (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIH). http://www.diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/mody/. Erişim tarihi: 2008-08-04. 
  6. ^ Mailloux, Lionel (2007-02-13). "UpToDate Dialysis in diabetic nephropathy". UpToDate. http://patients.uptodate.com/topic.asp?file=dialysis/15147. Erişim tarihi: 2007-12-07. 
  7. ^ "Other "types" of diabetes". American Diabetes Association. August 25, 2005. http://www.diabetes.org/other-types.jsp. 
  8. ^ "Diseases: Johns Hopkins Autoimmune Disease Research Center". http://autoimmune.pathology.jhmi.edu/diseases.cfm?systemID=3&DiseaseID=23. Erişim tarihi: 2007-09-23. 
  9. ^ "FDA Approves First Ever Inhaled Insulin Combination Product for Treatment of Diabetes". http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2006/NEW01304.html. Erişim tarihi: 2007-09-09. 
  10. ^ "MannKind Unveils Proposed Trade Name at Dedication of Danbury Manufacturing Facility". http://www.mannkindcorp.com/pressreleasetext.aspx?releaseID=1198182. Erişim tarihi: 2008-10-23. 
  11. ^ Baillie, K (2008-07-05). "ClinicLog article on current diabetes trials.". ClinicLog.com. http://www.cliniclog.com/type_1_diabetes_trials.php. Erişim tarihi: 2008-07-23. 
  12. ^ Eberhart, MS; Ogden C, Engelgau M, Cadwell B, Hedley AA, Saydah SH (19 November 2004). "Prevalence of Overweight and Obesity Among Adults with Diagnosed Diabetes --- United States, 1988--1994 and 1999--2002". Morbidity and Mortality Weekly Report (Centers for Disease Control and Prevention) 53 (45): 1066–1068. http://www.cdc.gov/mmwR/preview/mmwrhtml/mm5345a2.htm. Erişim tarihi: 2007-03-11. 
  13. ^ Arlan Rosenbloom, Janet H Silverstein (2003). Type 2 Diabetes in Children and Adolescents: A Clinician's Guide to Diagnosis, Epidemiology, Pathogenesis, Prevention, and Treatment. American Diabetes Association,U.S.. ss. 1. ISBN 978-1-58040-155-5. 
  14. ^ Lang, Iain A.; Tamara S. Galloway, Alan Scarlett, William E. Henley, Michael Depledge, Robert B. Wallace, and David Melzer (2008). "Association of Urinary Bisphenol A Concentration with Medical Disorders and Laboratory Abnormalities in Adults". Journal of the American Medical Association 300 (1): 1303–1310. 
  15. ^ "Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group". Lancet 352 (9131): 854–65. 1998. doi:10.1016/S0140-6736(98)07037-8. PMID 9742977. 
  16. ^ AVERY ME, MEAD J (May 1959). "Surface properties in relation to atelectasis and hyaline membrane disease". AMA J Dis Child 97 (5, Part 1): 517–23. PMID 13649082. 
  17. ^ Lawrence JM, Contreras R, Chen W, Sacks DA (May 2008). "Trends in the prevalence of preexisting diabetes and gestational diabetes mellitus among a racially/ethnically diverse population of pregnant women, 1999-2005". Diabetes Care 31 (5): 899–904. doi:10.2337/dc07-2345. PMID 18223030. 
  18. ^ Newgard CB, McGarry JD (1995). "Metabolic coupling factors in pancreatic beta-cell signal transduction". Annu. Rev. Biochem. 64: 689–719. doi:10.1146/annurev.bi.64.070195.003353. PMID 7574498. 
  19. ^ Santaguida PL, Balion C, Hunt D, Morrison K, Gerstein H, Raina P, Booker L, Yazdi H. "Diagnosis, Prognosis, and Treatment of Impaired Glucose Tolerance and Impaired Fasting Glucose". Summary of Evidence Report/Technology Assessment, No. 128. Agency for Healthcare Research and Quality. http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/impglusum.htm. Erişim tarihi: 2008-07-20. 
  20. ^ Sniderman, AD; Bhopal R, Prabhakaran D, Sarrafzadegan N, Tchernof A (2007). "Why might South Asians be so susceptible to central obesity and its atherogenic consequences? The adipose tissue overflow hypothesis". International journal of epidemiology 36 (1): 220–225. doi:10.1093/ije/dyl245. PMID 17510078. 
  21. ^ Genuth S (Jan-Feb 2006). "Insights from the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study on the use of intensive glycemic treatment to reduce the risk of complications of type 1 diabetes". Endocr Pract 12 (Suppl 1): 34–41. ISSN 1530-891X. PMID 16627378. 
  22. ^ Borch-Johnsen K, Joner G, Mandrup-Poulsen T, Christy M, Zachau-Christiansen B, Kastrup K, Nerup J (1984). "Relation between breast-feeding and incidence rates of insulin-dependent diabetes mellitus. A hypothesis". Lancet 2 (8411): 1083–6. doi:10.1016/S0140-6736(84)91517-4. PMID 6150150. 
  23. ^ Naim Shehadeh, Raanan Shamir, Moshe Berant, Amos Etzioni (2001). "Insulin in human milk and the prevention of type 1 diabetes". Pediatric Diabetes 2 (4): 175–177. doi:10.1034/j.1399-5448.2001.20406.x. http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1034/j.1399-5448.2001.20406.x?journalCode=pdi. 
  24. ^ Virtanen S, Knip M (2003). "Nutritional risk predictors of beta cell autoimmunity and type 1 diabetes at a young age". Am J Clin Nutr 78 (6): 1053–67. PMID 14668264. 
  25. ^ Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A, Järvelin MR, Virtanen SM (2001). "Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study". Lancet 358: 1500. doi:10.1016/S0140-6736(01)06580-1. PMID 11705562. 
  26. ^ Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson J, Hemiö K, Hämäläinen H, Härkönen P, Keinänen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Mannelin M, Paturi M, Sundvall J, Valle T, Uusitupa M, Tuomilehto J (2006). "Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study". Lancet 368 (9548): 1673–9. doi:10.1016/S0140-6736(06)69701-8. PMID 17098085. 
  27. ^ a b Knowler W, Barrett-Connor E, Fowler S, Hamman R, Lachin J, Walker E, Nathan D (2002). "Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin". N Engl J Med 346 (6): 393–403. doi:10.1056/NEJMoa012512. PMID 11832527. 
  28. ^ Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, et al (2006). "Nutrition recommendations and interventions for diabetes--2006: a position statement of the American Diabetes Association". Diabetes Care 29 (9): 2140–57. doi:10.2337/dc06-9914. PMID 16936169. http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/29/9/2140. 
  29. ^ Gerstein H, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P, Dinccag N, Hanefeld M, Hoogwerf B, Laakso M, Mohan V, Shaw J, Zinman B, Holman R (2006). "Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial". Lancet 368 (9541): 1096–105. doi:10.1016/S0140-6736(06)69420-8. PMID 16997664. 
  30. ^ Kjeldsen SE, Julius S, Mancia G, McInnes GT, Hua T, Weber MA, Coca A, Ekman S, Girerd X, Jamerson K, Larochelle P, Macdonald TM, Schmieder RE, Schork MA, Stolt P, Viskoper R, Widimsky J, Zanchetti A; for the VALUE Trial Investigators (2006). "Effects of valsartan compared to amlodipine on preventing type 2 diabetes in high-risk hypertensive patients: the VALUE trial". J Hypertens 24 (7): 1405–1412. doi:10.1097/01.hjh.0000234122.55895.5b. PMID 16794491. 
  31. ^ Wasko MC, Hubert HB, Lingala VB, et al (2007). "Hydroxychloroquine and risk of diabetes in patients with rheumatoid arthritis". JAMA 298 (2): 187–93. doi:10.1001/jama.298.2.187. PMID 17622600. 
  32. ^ Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Willett WC, Manson JE, Michels KB (2005). "Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes". JAMA 294 (20): 2601–10. doi:10.1001/jama.294.20.2601. PMID 16304074. 
  33. ^ Adler, A.I.; Stratton, I. M.; Neil, H.A.; et al (2000). "Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study". BMJ 321 (7258): 412–419. doi:10.1136/bmj.321.7258.412. ISSN 0959-8146. PMID 10938049. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=27454&rendertype=abstract. 
  34. ^ a b c Vinik AI, Fishwick DT, Pittenger G (2004). "Advances in diabetes for the millennium: toward a cure for diabetes". MedGenMed : Medscape general medicine 6 (3 Suppl): 12. PMID 15647717. 
  35. ^ Stratta RJ, Alloway RR. (1998). "Pancreas transplantation for diabetes mellitus: a guide to recipient selection and optimum immunosuppression". BioDrugs. 10 (5): 347–357. doi:10.2165/00063030-199810050-00002. PMID 18020607. 
  36. ^ Naftanel M, Harlan D (2004). "Pancreatic islet transplantation". PLoS Med 1 (3): e58; quiz e75. doi:10.1371/journal.pmed.0010058. PMID 15630467.  Full text
  37. ^ Shapiro AM, Ricordi C, Hering BJ, et al (2006). "International trial of the Edmonton protocol for islet transplantation". N. Engl. J. Med. 355 (13): 1318–30. doi:10.1056/NEJMoa061267. PMID 17005949. 
  38. ^ Voltarelli, JC; Couri CE, Stracieri AB, Oliveira MC, Moraes DA, Pieroni F, Coutinho M, Malmegrim KC, Foss-Freitas MC, Simoes BP, Foss MC, Squiers E, Burt RK. (2007). "Autologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation in newly diagnosed type 1 diabetes mellitus". JAMA 297 (14): 1568–76. doi:10.1001/jama.297.14.1568. PMID 17426276. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/297/14/1568. 
  39. ^ Rubino, F; Gagner M (2002). "Potential of surgery for curing type 2 diabetes mellitus". Ann. Surg. 236 (5): 554–9. doi:10.1097/00000658-200211000-00003. ISSN 0003-4932. PMC =pmcentrez 1422611. PMID 12409659. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=1422611. 
  40. ^ Adams, TD; Gress RE, Smith SC, et al (2007). "Long-term mortality after gastric bypass surgery". N. Engl. J. Med. 357 (8): 753–61. doi:10.1056/NEJMoa066603. PMID 17715409. 
  41. ^ Cohen, RV; Schiavon CA, Pinheiro JS, Correa JL, Rubino F (2007). "Duodenal-jejunal bypass for the treatment of type 2 diabetes in patients with body mass index of 22-34 kg/m2: a report of 2 cases". Surg Obes Relat Dis. 3 (2): 195–7. doi:10.1016/j.soard.2007.01.009. PMID 17386401. 
  42. ^ Vasonconcelos, Alberto (2007-09-01). "Could type 2 diabetes be reversed using surgery?". New Scientist (2619): 11–13. http://www.newscientist.com/channel/health/mg19526193.100-could-type-2-diabetes-be-reversed-using-surgery.html. Erişim tarihi: 2007-09-26. 
  43. ^ Nathan, D.M.; Cleary P.A., Backlund J.Y., et al (2005). "Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes". N. Engl. J. Med. 353 (25): 2643–53. doi:10.1056/NEJMoa052187. PMID 16371630. 
  44. ^ The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (1995). "The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy". Annals of Internal Medicine 122 (8): 561–568. ISSN 0003-4819. PMID 7887548. http://www.annals.org/cgi/content/abstract/122/8/561. 
  45. ^ a b Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al (1998). "Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994". Diabetes Care 21 (4): 518–24. doi:10.2337/diacare.21.4.518. PMID 9571335. 
  46. ^ Annette M. Chang and Jeffrey B. Halter (2003). "Aging and insulin secretion". AJP - Endocrinology and Metabolism. http://ajpendo.physiology.org/cgi/content/full/284/1/E7?ck=nck. Erişim tarihi: 2007-05-14. 
  47. ^ "Diabetes and Aging". Diabetes Dateline. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 2002. http://diabetes.niddk.nih.gov/about/dateline/spri02/8.htm. Erişim tarihi: 2007-05-14. 
  48. ^ Weiss J, Sumpio B (2006). "Review of prevalence and outcome of vascular disease in patients with diabetes mellitus". Eur J Vasc Endovasc Surg 31 (2): 143–50. doi:10.1016/j.ejvs.2005.08.015. PMID 16203161. 
  49. ^ Aristides Veves, Rayaz A. Malik (2007). Diabetic Neuropathy: Clinical Management (Clinical Diabetes), İkinci Basım. New York: Humana Press. ss. 188–198. ISBN ISBN 1-58829-626-1. 
  50. ^ Gispen WH, Biessels GJ (November 2000). "Cognition and synaptic plasticity in diabetes mellitus". Trends Neurosci. 23 (11): 542–9. doi:10.1016/S0166-2236(00)01656-8. PMID 11074263. 
  51. ^ a b c d Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H (May 2004). "Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030". Diabetes Care 27 (5): 1047–53. doi:10.2337/diacare.27.5.1047. PMID 15111519. http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/27/5/1047. 
  52. ^ http://www.cdc.gov/Features/diabetesfactsheet/
  53. ^ "CDC's Diabetes Program - News and Information - Press Releases - October 26 2000". http://www.cdc.gov/Diabetes/news/docs/010126.htm. Erişim tarihi: 2008-06-23. 
  54. ^ Narayan K, Boyle J, Thompson T, Sorensen S, Williamson D (2003). "Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States". JAMA 290 (14): 1884–90. doi:10.1001/jama.290.14.1884. PMID 14532317. 
  55. ^ "Total Prevalence of Diabetes & Pre-diabetes". 2005. http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/prevalence.jsp. Erişim tarihi: 2006-03-17. 
  56. ^ "Seniors and Diabetes". Elderly And Diabetes - Diabetes and Seniors. LifeMed Media. 2006. http://www.dlife.com/dLife/do/ShowContent/daily_living/seniors/. Erişim tarihi: 2007-05-14. 
  57. ^ Dobson, M. (1776). "Nature of the urine in diabetes". Medical Observations and Inquiries 5: 298–310. 
  58. ^ Medvei (1993). History of Clinical Endocrinology. 23-34
  59. ^ a b Dwivedi, Girish & Dwivedi, Shridhar (2007). History of Medicine: Sushruta – the Clinician – Teacher par Excellence. National Informatics Centre (Government of India)
  60. ^ Nabipour, I. (2003), "Clinical Endocrinology in the Islamic Civilization in Iran", International Journal of Endocrinology and Metabolism 1: 43–45 [44–5] 
  61. ^ a b c Patlak M (2002). "New weapons to combat an ancient disease: treating diabetes". Faseb J 16 (14): 1853. doi:10.1096/fj.02-0974bkt. PMID 12468446. http://www.fasebj.org/cgi/content/full/16/14/1853e. 
  62. ^ Von Mehring J, Minkowski O. (1890). "Diabetes mellitus nach pankreasexstirpation". Arch Exp Pathol Pharmakol 26: 371–387. doi:10.1007/BF01831214. 
  63. ^ Banting FG, Best CH, Collip JB, Campbell WR, Fletcher AA (1922). "Pancreatic extracts in the treatment of diabetes mellitus". Canad Med Assoc J 12: 141–146. PMID 1933711. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=1933711. 
  64. ^ Himsworth (1936). "Diabetes mellitus: its differentiation into insulin-sensitive and insulin-insensitive types". Lancet i: 127–130. doi:10.1016/S0140-6736(01)36134-2. 
  65. ^ Department of Health (Malta), 1897–1972:Annual Reports.
  66. ^ Yalow RS, Berson SA (1960). "Immunoassay of endogenous plasma insulin in man". J. Clin. Invest. 39: 1157–75. doi:10.1172/JCI104130. PMID 13846364. 
  67. ^ The Diabetes Control And Complications Trial Research Group, (1993). "The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group". N Engl J Med 329 (14): 977–86. doi:10.1056/NEJM199309303291401. PMID 8366922.